Resumen
Se presenta
el caso de una adolescente donde se
solicita realizar la necropsia médico legal, dado la
edad de la misma y ante la duda de una posible intoxicación, porque se recogía
el antecedente de ingestión de alimentos en una fiesta; seguido de esto,
presentó vómitos, diarreas y fallece de forma inesperada. Se comprueba, por los
datos obtenidos durante la hospitalización, los hallazgos macroscópicos de la
necropsia, el estudio histológico de los órganos, así como los estudios
toxicológicos, que se trataba de una muerte natural.
En este caso se pensaba en una intoxicación y no fue así. En el acto de la necropsia médico legal y con
los estudios que complementan la investigación, se pudo identificar que se
trataba de una muerte natural, descartando así una causa violenta. Se demuestra
así una vez más la importancia de la autopsia como el estudio más completo del
enfermo- enfermedad y garantizar la calidad en la medicina, sirviendo como
estudio de contrapartida de diagnósticos y tratamientos.
Palabras clave: necropsia médico legal; crisis aplásica; sicklemia.
Abstract
A case of a teenage girl is presented where legal medical autopsy was requested to be performed the given the age of the girl and faced with doubt of possible poisoning, since the history of food ingestion at a party was collected, followed by vomiting, diarrhea and unexpected death. It was confirmed, by the data obtained during hospitalization, the macroscopic findings of the necropsy, the histological study of the organs as well as the toxicological studies, that it was a natural death. In this case it was thought of a poisoning but it was not. In the act of legal medical necropsy and with the studies that complement the investigation, we were able to identify that it was a natural death thus ruling out a violent cause. This demonstrates once again the importance of autopsy as the most complete study of the sick-disease and guaranteeing quality in medicine, serving as a counterpart study of diagnoses and treatments.
Keywords: legal medical necropsy; aplastic crisis; sicklemia.
Importancia y Beneficios
de una Correcta Autopsia a Propósito de un Caso de Muerte Natural
Antecedentes del Caso
Según
los datos obtenidos por la autoridad actuante, se trataba de una adolescente
con antecedentes de salud, que sale a una fiesta en horas de la noche donde
ingiere alimentos. Luego, en horas de la madrugada, comenzó con vómitos y
diarreas, y fue trasladada para el Hospital donde horas después fallece.
Durante
las horas de hospitalización se le realizan varios exámenes: Test Rápido de
Cólera,el cual fue Negativo, Gravimun Negativo, Creatinina 125 mmol/l, Ácido
Úrico 701,9 mmol/l, Urea 4,5 mmol/l, TGO 550,0 U/I, TGP 190,0 U/I, Proteínas
totales: 64,7 G/L, Proteínas fraccionadas 27,3 G/L, Triacilglicéridos 0,73
mmol/l, Colesterol 2,9 mmol/l, FAL 308,1
U/L, GGT 28,0 U/L, Hemoglobina 48 G/L, Gonadotropina Coriónica 8,9 UI, Lámina
Periférica con doble población hemática, macrocitosis, policromía, corpúsculos
de Howell Jollez, Leucos en limites inferiores a lo normal. Normoblastos más de
5. Trombocitopenia ligera. USG Abdominal: Hígado homogéneo que rebasa el
reborde costal en 32 mm, no dilatación de vías biliares intrahepáticas.
Vesícula de contornos edematosos, sin litiasis. Riñón derecho con aumento de la
ecogenicidad, sin ectasia. Riñón izquierdo normal. Dilatación de asas delgadas
y paredes edematosas. Ligera cantidad de líquido libre en cavidad que se
proyecta en espacio hepato renal. Útero de tamaño normal, sin dispositivo
intrauterino. Imagen en fosa iliaca derecha que impresiona embarazo ectópico
intrabdominal. Se valoró por especialista en cirugía general y se descartó
abdomen agudo. Se valoró por especialista en ginecobstetricia y se descartó
embarazo ectópico. Luego comienza a presentar diarreas con sangre. Presentó
fallo múltiple de órganos, (SRIS), cae en paro cardiorrespiratorio, se reanima,
pero finalmente fallece.
Necropsia
Médico Legal
Se
trataba de un cadáver de una adolescente, del sexo femenino, de 15 años de
edad, raza europoide- negroide. En los signos tanatológicos se encontró
enfriamiento cadavérico en las partes dístales del cuerpo, rigidez cadavérica
de maxilar inferior, músculos del cuello y ambos miembros superiores, livideces
cadavéricas de color rojo localizadas en la parte posterior del cuello y región
dorsal que desaparecen fácilmente a la presión digital para una data de muerte
de 2 a 3 horas. No presentaba signos de violencia. En los signos terapéuticos o
quirúrgicos con punturas en sitios de elección. En los signos patológicos no
traumáticos presentaba edema facial, en ambos miembros superiores, mucosas con
ligero tinte ictérico y palidez cutáneo mucosa generalizada.
En los orificios naturales se observa salida de secreción sanguinolenta por la
nariz.
En
el examen
del interior del cadáver en cavidad craneana se observa la superficie de los
hemisferios cerebrales conlos surcos muy estrechados y las circunvoluciones
aplanadas, y congestión de los vasos meníngeos. En el cerebelo y tronco
encefálico congestivos, no se aprecian herniaciones; vasos del círculo arterial
cerebral sin alteraciones. En la duramadre no se observan alteraciones. Se
realiza incisión submentoniana suprapúbica, pasando por la izquierda del
ombligo. En el cuello se separa la piel y se diseca por planos, observándose el
hueso hioides con cuernos y cuerpo de aspecto normal; la glándula tiroides sin
alteraciones. No se observan alteraciones en el resto de los órganos,
estructuras y partes blandas de esta región.
En la cavidad torácica, separadas partes
blandas, no se observan alteraciones. Se retira el peto esternocostal, se
revisa la cavidad "in situ", no observándose alteraciones. Se extrae
el bloque visceral, y a su disección se constata que la pleura se encuentra
lisa y brillante, sin alteraciones. Los pulmones de forma y tamaño normal, de
color rojo ocre más intenso hacia las bases, los vértices se observan de
aspecto pálido. A la palpación, la consistencia aumentada, crepitación
disminuida; a los cortes hay salida de líquido sanguinolento espumoso. Árbol
laringo- traqueo-bronquial, laringe con la serosa lisa y brillante; a su
apertura, mucosa de aspecto normal.
Tráquea con la serosa lisa y brillante, a la apertura mucosa de aspecto
normal, bronquios medianos y pequeños sin alteraciones. A la apertura del árbol
vascular pulmonar no se encontraron alteraciones. Pericardio liso y brillante; a su apertura se
observa líquido de aspecto, coloración y cantidad característicos. Corazón ligeramente
aumentado de tamaño y de aspecto pálido, epicardio liso y brillante sin
alteraciones. A los cortes, miocardio de color pardo rojizo sin alteraciones,
endocardio valvular y mural sin alteraciones.
Las coronarias se encuentran permeables. La arteria aorta conserva su
elasticidad. A su apertura, se observan estrías adiposas diseminadas en su
túnica íntima. El esófago con la
adventicia lisa y brillante. A su apertura, la mucosa es de color blanco grisáceo normal. Se revisa
el interior de la cavidad, no observándose alteraciones.
En la cavidad abdominopelviana se observa
estómago no dilatado con la serosa lisa y brillante. A la apertura, por su
curvatura mayor, se observa lleno de restos de alimentos (arroz, frijoles,
carne); la mucosa se encuentra ligeramente enrojecida en su totalidad, y
presenta sus pliegues conservados. Intestino delgado y grueso con la serosa
lisa y brillante. A su apertura, la mucosa presenta enrojecimiento generalizado
y edema, más marcado en intestino delgado. Hígado aumentado de tamaño, de forma
normal, de color rojo pardo claro, superficie lisa, con bordes romos. A los
cortes, la consistencia aumentada, parénquima congestivo. Vías biliares permeables;
vesícula biliar de forma y tamaño normal; presenta la serosa lisa y brillante.
A la apertura, fluye bilis de color verde oscuro; paredes gruesas; la mucosa presenta su aspecto afelpado
normal. Páncreas de forma y tamaño normal. A los cortes, conserva su patrón
glandular normal; se observa pequeño
resto fibrótico por autoesplenectomía. Suprarrenales de forma y tamaño normal.
Al corte, modificadas por la lisis. Bazo atrófico. Riñones simétricos, de forma
normal, ligeramente aumentados de tamaño, ubicación adecuada, de aspecto
pálido, que decapsulan fácilmente, de superficie lisa, que a los cortes existe
buena delimitación cortico medular, ensanchamiento de la corteza, médula congestiva.
La pelvis y cálices renales no presentan alteraciones, uréteres permeables y de
buen calibre, la mucosa no presenta alteraciones. Vejiga sin alteraciones, con
la adventicia lisa y brillante. A la apertura, la mucosa sin alteraciones. Útero de aspecto, tamaño y configuración
habitual, orificio exocervical sin alteración. A su apertura, el canal cervical
es permeable, endometrio y miometrio sin alteraciones. Trompas uterinas con su
serosa lisa. A la apertura, mucosa conservada. Ovarios de superficie lisa,
coloración blanquecina normal; se observan múltiples quistes, de diámetro
variable, traslucidos, revestidos por una membrana grisácea, lisa y brillante
ocupada por un líquido claro, ubicados en ovario derecho.
En el estudio toxicológico se tomó muestra
de 8 ml de sangre para determinar las cifras de alcohol en sangre, cuyo
resultado fue negativo.
Para
el estudio histológico se tomó
muestra de encéfalo, pulmón, corazón,
hígado, riñón, bazo, esófago,
estómago,
intestino delgado y grueso, cuyo resultado fue el siguiente:
Encéfalo:
congestión meníngea y edema cerebral.
Pulmón:
estasis pulmonar crónico, pulmones de shock.
Corazón:
hipertrofia de fibras musculares.
Hígado:
estasis crónico hepático.
Bazo:
atrofia intensa con áreas de infarto.
Riñón:
riñones de shock.
Esófago:
normal.
Estomago:
gastritis aguda.
Intestino
delgado y grueso: enterocolitis aguda inespecífica no colérica.
Discusión del Caso
Teniendo en cuenta los elementos aportados
por la autoridad actuante, se pudo conocer que se trataba de una adolescente sin antecedentes patológicos personales,
que sale a una fiesta en horas de la noche donde ingiere alimentos; luego en la
madrugada comienza con vómitos y diarreas, y es trasladada para el Hospital
donde horas después fallece. Durante la hospitalización se diagnostica
un shock hipovolémico, en la lámina
periférica una doble población hemática, macrocitosis, policromía, corpúsculos
de Howell Jollez; los leucos en límites inferiores a lo normal, normoblastos
más de 5 y trombocitopenia ligera. Todos los datos clínicos y
complementarios hablaban a favor de que estábamos ante una paciente portadora
de una sicklemia, valorando además los hallazgos necrósicos, dados por la
ausencia de signos de violencia en el examen del exterior del cadáver que
pudieran estar relacionados con las causas de la muerte y en el examen del
interior del cadáver, riñones y pulmones de shock, autoesplectomia y signos de
una enterocolitis aguda inespecífica. Por todos estos datos se pudoconcluir que
se estaba en presencia de un caso de muerte natural, descartando así una
posible muerte violenta por intoxicación, que es lo que en un primer momento se
sospechaba y una de las causas por las que se hace el caso por Medicina Legal,
y donde las causas de la muerte fueron la sicklemia como causa básica, que es una entidad que predispone a las
infecciones graves; luego presenta una enterocolitis aguda inespecífica, la
cual provoca una crisis aplásicacomo complicación de la enfermedad de base
(sicklemia) y ésta provoca el shock hipovolémico como causa directa de muerte.
En este caso se
solicita realizar la necropsia médico legal dado la edad de la fallecida y ante
la duda de una posible intoxicación, comprobándose por todos los datos
obtenidos durante la hospitalización, los hallazgos macroscópicos durante la
necropsia, el estudio histológico de los órganos, así como los estudios
toxicológicos con resultados negativos que se trataba de una muerte natural.
Con este estudio nos percatarnos cómo durante el acto de la necropsia médico
legal podemos identificar muertes de causas naturales, aunque en un inicio se
sospeche de una muerte de causa violenta.
La anemia de
hematíes falciformes, anemia drepanocítica o sicklemia, término éste último con
el cual se le conoce más popularmente, es una anemia hemolítica, enfermedad
conocida formalmente desde 1910, fecha en que se describe el cuadro clínico de
un paciente de Antigua, en el Caribe Insular,caracterizado por anemia marcada y
episodios recurrentes de dolor. La denominación surge del hallazgo de
eritrocitos alterados morfológicamente en frotis de sangre, vistos al
microscopio; es la traducción de la frase nominal inglesa Sickle-cell anemia (Álvarez& Fernández, 2007, p.2).
La transmisión de la anemia de células falciformes
es autosómica dominante. Los homocigotos (SS)
no sintetizan Hb A y poseen eritrocitos con un 90% de Hb S. El portador o
heterocigoto (AS) tiene hematíes con Hb
A mayor que 50% y Hb S de 20 - 40% y son usualmente asintomáticos. La Hb S se debe a una mutación en el gen de
la cadena beta de globina, lo cual conlleva a la polimerización de la
hemoglobina en condiciones de baja oxigenación, lo que origina un cambio en la
morfología del eritrocito que adquiere la forma falciforme. La sintomatología es secundaria a la anemia
hemolítica crónica, la vaso-oclusión en los diferentes órganos y la asplenia
funcional, la cual predispone a la infección. Otras manifestaciones asociadas
son el secuestro esplénico, la aplasia eritroide y las complicaciones órgano
específicas, que disminuyen la calidad de vida y predisponen a mayor mortalidad
(García, Álvarez, Morado,
&Hernández, 2008).
La aplasia pura transitoria eritroide es el freno en la producción de glóbulos rojos a nivel
medular, asociado a infección generalmente por parvovirus B19 y se presenta a
cualquier edad. Se caracteriza por disminución brusca de la hemoglobina,
usualmente inferior a 5 gr, y puede descender hasta 1 gramo, con
reticulocitopenia. El recuento de leucocitos y plaquetas son normales(García et al., 2008).
El
secuestro esplénico se presenta entre los 6 y 24 meses de edad, y usualmente
puede ser fatal. Se caracteriza por esplenomegalia progresiva y masiva con
atrapamiento de grandes cantidades de sangre en el bazo, lo cual produce dolor
abdominal, náuseas y vómitos. El nivel de hemoglobina puede caer bruscamente,
seguido por shock hipovolémico y muerte
(García et al., 2008).
La infección es la causa más frecuente de
muerte en los primeros 5 años. Es secundaria al hipoesplenismo funcional
causado por el siclaje intraesplénico, que conduce a fibrosis progresiva y
autoesplenectomia, la cual favorece las infecciones por gérmenes encapsulados y
riesgo de sepsis. Las complicaciones crónicas deterioran la calidad de vida e
incluyen compromiso de órganos como corazón, cerebro, pulmones, riñones,
hígado, ojos, piel, entre otros. Es una enfermedad silente en muchos de ellos,
pero con complicaciones graves e irreversibles al diagnóstico (Lanzkowsky,2011,
pp. 1-13).
El diagnóstico se basa fundamentalmente en
el hemograma que en el SS muestra anemia normocítica normocrómica, usualmente
leucocitosis y trombocitosis, asociados a reticulocitosis. Si es S-betatalasemia,
habrá microcitosis. La sedimentación globular estará disminuida por la rigidez
de los glóbulos rojos. Es usual, en sangre periférica, la policromatofilia,
normoblastos, células falciformes y dianocitos.La electroforesis de hemoglobina
en el recién nacido es ASF, en el mayor de 1 año AS en los heterocigotos y en
el homocigoto será SS o SF (González, 2015, pp. 378-86).
Con este estudio nos percatarnos la
importancia de realizar un amplio estudio durante la necropsia, correcto examen
externo e interno del cadáver, complementando la investigación con los estudios
histológicos y toxicológicos. Siempre teniendo en cuenta que en este caso no se
realiza el levantamiento del cadáver porque fallece en una institución de
salud. Pero si hubiese fallecido en otro lugar tiene gran transcendencia el
examen de levantamiento para realizar una investigación más completa. Siempre
teniendo en cuenta que ante la sospecha de una intoxicación existe una
responsabilidad desde el punto de vista penal de una segunda persona y el
esclarecimiento en este caso es de suma importancia. que se trataba de una
muerte natural, descartando así una causa violenta.