Resumen
En América Latina y el Caribe, al
igual que en muchos países de otras regiones del planeta, el progreso
económico, las transformaciones sociales y el incremento de la longevidad han
estado acompañados de un aumento en la problemática psicosocial. Los estudios
epidemiológicos realizados en el último decenio hacen patente la necesidad de
un llamado a la acción. La carga que representan las enfermedades mentales se
torna cada vez más significativa. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal,
con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente a todos los pacientes infanto- juveniles con trastornos psicopatológicos
ingresados en el servicio de Psiquiatría del Hospital
Pediátrico Provincial de Las Tunas, Cuba, entre enero y diciembre del año
2018. La muestra quedo conformada
por 285 niños y adolescentes. Se encontró
que los adolescentes femeninos entre 15 y 18 años, que estudiaban en secundaria
básica demandaron mayor atención; las zonas urbanas de la provincia aportaron
el mayor número de casos, prevaleciendo el municipio Las Tunas. Los
antecedentes perinatales y dentro de ellos los partos distócicos, las infecciones urinarias, y el consumo de
tabaco predominaron. La conducta suicida estuvo presente en un porciento
elevado de pacientes y familiares. El
mayor número de ingresos se registró durante los meses de marzo y octubre, siendo
el trastorno de conducta suicida el diagnóstico más frecuente. Se enfatiza en la necesidad de continuar
trabajando en la identificación precoz de los factores de riesgo que afectan la
salud mental de este grupo poblacional.
Palabras
clave: Trastornos psicopatológicos; niño;
adolescente.
Abstract
In Latin
America and the Caribbean, as in many countries in other regions of the planet,
economic progress, social transformations, and increased longevity have been
accompanied by an increase in psychosocial problems. Epidemiological studies
carried out in the last decade make clear the need for a call to action. The
burden of mental illness is becoming increasingly significant. A descriptive,
prospective, cross-sectional study was carried out, with the aim of clinically
and epidemiologically characterizing all child and adolescent patients with
psychopathological disorders admitted to the Psychiatry service of the
Provincial Pediatric Hospital of Las Tunas, Cuba, between January and December
2018. The sample was made up of 285 children and adolescents. It was found out that
female adolescents between 15 and 18 years old, who were studying at the basic secondary
level demanded more attention; the urban areas of the province contributed the
highest number of cases, prevailing Las Tunas municipality. The perinatal
antecedents, and within them dystocic deliveries,
urinary infections, and tobacco consumption predominated. Suicidal behavior was
present in a high percentage of patients and relatives. The highest number of
admissions was recorded during the months of March and October, being Suicidal
Behavior Disorder the most frequent diagnosis. Emphasis is placed on the need
to continue working on the early identification of risk factors that affect the
mental health of this population group.
Keywords:Psychopathological
disorders; child; adolescent.
Caracterización
de Menores con Trastornos Psicopatológicos Ingresados en la Sala de Psiquiatría
de Las Tunas
“La salud mental es un
componente fundamental e inseparable de la salud y está directamente
relacionada con el bienestar personal, familiar y comunitario, aunque muchas
veces sea subestimada frente a la salud física” (Organización Panamericana de
la Salud (OPS) (2009).
En la década de los 80 se
realizaron en adultos los primeros estudios psiquiátricos, lo cuales arrojaron
que el 80% de los sujetos que sufrían Trastornos depresivos, ansiosos, o
drogodependencia recordaron haber comenzado con los síntomas antes de los 20
años (De la Barra, Vicente, Saldivia & Melipillán,
2012).
La niñez es una etapa de vital
importancia en el desarrollo del ser humano, en la cual se crean las bases de
la futura salud mental del individuo, los trastornos mentales que se inician
durante la misma, acarrean consecuencias hasta las edades adultas, no sólo
sanitarias sino también económicas y sociales (Pupo, Nogueras, de-Prada & Labrada, 2018).
“Así como las enfermedades
pediátricas fueron el gran desafío del siglo XX, los trastornos mentales de los
niños y adolescentes son, sin duda, el gran desafío sanitario del siglo XXI” (Castro,
2008).
A lo largo de los años se ha
negado que los niños presentaran trastornos mentales o se ha disminuido su
importancia (Hudson,
2005); no
obstante, la realidad es bien diferente, la mayoría de las enfermedades
mentales surgen durante la infancia y en el momento actual, ya nadie duda en el
mundo científico, de la existencia de una continuidad entre los trastornos
mentales infantiles y los de la vida adulta, tampoco hay duda respecto a la
gravedad y serias consecuencias que tienen los mismos cuando no son tratados
precozmente debido a las enormes repercusiones en el desarrollo emocional e
intelectual de los niños, en el aprendizaje escolar, la adaptación social, las
relaciones interpersonales, aumentando el riesgo de consumo de sustancias y de
suicidio (Kieling et al.,2011).
Diferentes
estudios informan que la prevalencia de patología psiquiátrica en la infancia
se encuentra situada en torno al 15-30%, el 2% corresponde a
trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gravedad moderada, y el resto a
psicopatología leve y que sólo una quinta parte son correctamente diagnosticados y tratados, dato que también se
corresponde en América Latina y en el Caribe (OPS, 2014, 2018)
Sabemos,
que la detección precoz de dichos problemas permite mejorar el pronóstico y
disminuir la morbilidad. Por ello se establece la necesidad de disponer de
sistemas de identificación y clasificación diagnóstica (Solé, 2002).
Los
trastornos mentales representan el 13 por ciento de la carga mundial de
enfermedades (Kirmayer
& Swartz, 2013).
La
aparición en niños y adolescentes de trastornos psicopatológicos como los
problemas de conducta, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad,
trastornos disociativos, la conducta autodestructiva, etc., pudieran estar
dados por la influencia del funcionamiento en el medio familiar y el medio sociocultural
en el que se desarrollan.
El
aumento progresivamente más marcado de los trastornos psicológicos en la
infancia, así como su incidencia creciente, ha llevado a una mayor preocupación
por parte de los profesionales de la salud y a profundizar en el estudio de
este grupo de población (Costello,
2005).
La falta de
diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud mental de los niños y
adolescentes compromete gravemente su futuro, disminuyendo
sus oportunidades educativas, vocacionales y profesionales, suponiendo
un costo muy alto para las familias y una carga para la sociedad, un número elevado de
menores que presentan trastornos mentales y no son diagnosticados a
tiempo, se adentran en las adicciones, la delincuencia, la prostitución acabando recluidos en Centros de Menores (Dababnah
& Cooper, 2006). No podemos olvidar que esto puede prevenirse, tratarse y muchos de ellos
hasta curarse, lo que garantiza que una gran mayoría de pacientes pueda llevar
una vida satisfactoria.
Uno de
los temas de mayor impacto en la investigación en Psiquiatría es la de
determinar el origen de las enfermedades mentales y cuáles son los factores que determinan su
ocurrencia, frecuencia, presencia de rasgos y
características generales.
Conocer
las características clínicas epidemiológicas de estos trastornos y su comportamiento en los niños y adolescentes tuneros es importante para
detectar alteraciones y determinar si se trata de entidades patológicas
propiamente dichas o solo son adaptaciones evolutivas a acontecimientos vitales estresantes, lo
cual nos permitirá establecer estrategias educativas, encaminadas a mejorar el conocimiento
de padres y maestros a cerca de la problemática real de nuestra población infanto- juvenil, además de mejorar su pronóstico.
El
incremento considerable del número de ingresos de pacientes
tuneros con diversos diagnósticos psiquiátricos en los últimos años y la
disminución gradual de las edades de aparición de los mismos es alarmante, por lo cual se decide realizar este
estudio que tiene como
objetivo caracterizar los a pacientes
hospitalizados en el servicio de psiquiatría infantil del Hospital Pediátrico
Provincial Mártires de Las Tunas, en la
provincia de las Tunas, en el
periodo comprendido entre enero y
diciembre 2018.
Método
Se
realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y de corte
transversal con el objetivo de caracterizar algunos
aspectos clínicos y epidemiológicos de los
pacientes infanto- juveniles con trastornos
psicopatológicos hospitalizados, en el
servicio de psiquiatría del Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de
Las Tunas”, en la provincia de las Tunas en el periodo comprendido entre enero
y diciembre del 2018.
De un universo de 289
pacientes que ingresaron durante el periodo señalado, la muestra quedó
conformada por 285 niños y adolescentes de ambos sexos, entre 6 y 18 años de edad, provenientes de todas las áreas de salud de la provincia de Las Tunas,
cuya causa de ingreso fue un trastorno psicopatológico,
previo consentimiento de los padres o tutores. Se excluyeron aquellos pacientes
que abandonaron el Hospital antes de ser egresados.
Las principales variables
estudiadas fueron: edad, sexo, escolaridad, ocupación, procedencia,
antecedentes pre, peri y post natales, antecedentes patológicos individuales y
familiares, mes de ingreso y categorías diagnósticas.
Los
procedimientos utilizados fueron: la observación de los pacientes en sala,
entrevistas individuales diarias a los pacientes y a los familiares o
cuidadores, examen psiquiátrico a cada paciente con todo lo cual se confeccionó
una planilla de recolección de datos. A
partir de los síntomas observados se aplicaron instrumentos de evaluación
estandarizados, cumplimentándose de este modo la historia clínica. Con ello, y
en función de los criterios diagnósticos del DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2018), se estableció el diagnóstico
clínico. En el procesamiento de la información se
utilizó la estadística descriptiva a través del análisis porcentual. La
presentación de los resultados se realizó a través de tablas y gráficos para
una mejor comprensión de la misma.
En esta investigación se
cumplieron los principios éticos básicos del proceso de toda investigación.
Resultados y Discusión
Los
trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia constituyen una causa
importante de morbilidad en el mundo y Cuba no es la excepción.
En el servicio de Psiquiatría
Infantil del Hospital Pediátrico Provincial Docente Mártires de las Tunas,
provincia de Las Tunas, ha ocurrido un incremento
considerable del número de ingresos de pacientes
en los últimos años.
A discrepancia de las
investigaciones realizadas en la comunidad, las tasas de prevalencia e
incidencia de los trastornos psiquiátricos en los hospitales aportan
información sobre la demanda real que se produce en un determinado servicio (Espín
& Belloso, 2009). En opinión de esta autora, los datos clínicos y epidemiológicos que se
obtuvieron al analizar la actividad asistencial infanto-
juvenil de todo un año en el Servicio de Salud Mental del Hospital Pediátrico
Provincial de las Tunas es un buen ejemplo de ello.
El estudio realizado para
caracterizar los mismos permitió conocer que el 67,7% pertenecieron
al sexo femenino y el 62,1
% eran adolescentes
entre 15 y 18 años (ver Tabla 1); procedentes de las
zonas urbanas de la provincia fue el 70,1%, siendo el municipio Tunas el más
representativo con 183 casos (ver
Tabla 2).
El
predominio marcado de las féminas pudiera estar dado porque en la población cubana actual predomina el sexo femenino
sobre el masculino (Anuario Estadístico de Salud La Habana, 2017), mientras que el grupo de edades
prevaleciente podría tener su explicación en que la
adolescencia, es la etapa de la vida donde el resultado de innumerables
tensiones, contradicciones y ansiedades que los embargan los hace más
vulnerables a padecer una serie de trastornos mentales. Siendo estos resultados similares a los
de varios autores revisados (Fariñas et al., 2017; Pupo et al., 2018). Sin embargo, los obtenidos por Quiroga (2014) difieren de lo antes planteado ya que él,
encontró en su estudio que el mayor porcentaje de pacientes atendidos se encontraba entre 6 y 11 años de edad.
Las
tres cuartas partes de la población tunera residen en áreas urbanas, sólo un
cuarto de los habitantes vive en zonas rurales (Anuario
Estadístico de Las Tunas 2017). Esta puede ser la razón por la que hubo un porciento elevado de los
pacientes 
procedentes de zonas urbanas.
No encontramos estudios
provinciales donde se utilice esta variable, lo cual nos limitó a poder establecer
comparaciones con relación a la prevalencia significativa del número de casos aportados
por el municipio cabecera. Sin embargo, en un estudio realizado en Cienfuegos
en el hospital Pediátrico Provincial se encontró gran similitud con respecto a
la procedencia, ya que las frecuencias de ingresos por municipio mostraron que casi la
mitad de los pacientes procedían del municipio Cienfuegos (Sabina,
Sáez, Fuentes, Hernández, & Sarmiento, 2010). Lo
que puede estar dado por ser la zona urbana donde existe mayor actividad social
en la provincia.
Por su parte, estudios
europeos de epidemiología de los trastornos mentales informan una prevalencia
mayor de los trastornos en las áreas urbanas que en las rurales (Alonso
et al, 2004). Lo
cual es coincidente con nuestro estudio.
Con
relación al nivel escolar y la ocupación, el
83,1% del total de la muestra, estudia, de ellos el 32,3% cursan Secundaria Básica, el 30,5%
preuniversitario y el 19,6% estudia en Politécnicos, el 4,5
% trabaja y solo un 8,4% se encontró desvinculado en el momento de la
investigación (Ver tabla 3).
La
razón del predominio de los estudiantes sobre otros tipos de ocupaciones tiene
que ver con que en Cuba la educación es obligatoria hasta los 14 años de edad, lo cual nos distingue del resto de los países
de América Latina y el Caribe.
Según
el Programa Nacional de Salud para la Atención
Integral al Adolescente de la República de Cuba, 2012- 2017, el 99.05% de los adolescentes
cubanos de 10 a 17 años están escolarizados; el 50.2 % cursa estudios de
Secundaria Básica, el 25.13% estudia en Politécnicos, el 19.72% cursa estudios
de Pre Universitario o Bachillerato y el 4% se encuentra en otras Instituciones
de Enseñanza Media. Lo cual es coincidente con los resultados encontrados por
las autoras, no siendo así en un estudio con niños y adolescentes colombianos, donde se encontró que el
45,1% estaba cursando educación primaria; el 42,7%, secundaria y el resto (12,1%) estaba desescolarizado
(Gómez et al., 2016).
El análisis de los datos
reveló la presencia de distintos factores de riesgo pregestacionales. El porcentaje
más alto lo obtuvieron los antecedentes perinatales que representaron el 28%
(ver Figura 1), destacándose dentro de ellos los
partos distócicos, las infecciones urinarias, y el consumo de tabaco, para un
42%, 20,2% y 16,4% respectivamente, lo cual es coincidente con un estudio realizado
en Ecuador donde los factores de riesgo natales predominan con el 41%,
seguido de los prenatales con el 36% y en menor medida los postnatales con el
8% (Silva & Canelos, 2012)
Una
investigación realizada en Colombia en el 2017 encontró que la distribución de
los participantes en los grupos quedó de la siguiente manera: normal (sin
antecedentes) 33; riesgo prenatal 30; riesgo perinatal 29; riesgo neonatal 30,
del total 122 participantes (Alarcón, Gallo, & Rincón, 2020).
El tipo
de parto desempeña un papel importante en el desarrollo del menor, ya
que implica riesgos relacionados con el uso de fórceps, oxígeno e
incubadora, aspectos que tienen una estrecha relación con complicaciones
respiratorias, las diferentes complicaciones incrementarían la posibilidad de la
presencia de alteraciones ya sean de tipo biológico, físico, neuropsicológico o
comportamentales, que puede conllevar a retraso en el desarrollo.
Por su parte Lara (2012),
observó una prevalencia relativamente elevada de madres que durante el embarazo
desarrollaron infecciones urinarias, (48.5%) en las madres de varones autistas
y (42.4%) en las madres de niñas autistas.
Los hijos de mujeres que
fumaron durante el embarazo corren mayor riesgo de desarrollar trastornos de la
conducta (Langley, Rice, Van den Bree, & Thapar, 2005). La exposición prenatal al cigarrillo se asocia a trastornos de
comportamiento perturbadores en niños, como el TDAH, el trastorno de oposición
desafiante y el trastorno de la conducta (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU,
2014).
Se ha
encontrado relación entre las complicaciones obstétricas y la esquizofrenia,
sobre todo la de aparición precoz, un metaanálisis demostró que los
esquizofrénicos que presentaban la enfermedad antes de los 22 años tenían un
52% más de probabilidad de ofrecer una historia de complicaciones obstétricas (Santillana,
2017).
En los
estudios auspiciados por la Organización Mundial de la Salud y realizados en
diversos países, Jablensky (2000) señaló que el
problema obstétrico como uno de los seis factores de riesgo identificados que
producen un aumento del 
riesgo relativo de que se produzca un trastorno mental.
Se
concluye que la presencia de riesgos prenatales, perinatales y neonatales
producen una serie de alteraciones en el desarrollo que se van acumulando y
pueden estar asociados con la aparición de trastornos mentales. Cabe aclarar
que esto no se define propiamente como el único antecedente o explicación para
la aparición de dichos trastornos, es solo una parte, puesto que el ser humano
es el resultado de la interacción de diferentes factores, tanto ambientales
como orgánicos.
Al
considerar los antecedentes patológicos personales y familiares se obtuvo un predominio de la
conducta suicida tanto en pacientes como en familiares,18,6 % y el 14,7%
respectivamente, seguido de otros tipos de
trastornos mentales como las adicciones, que incluyen alcohol, tabaco y otras
sustancias, por otra parte se encontró
la alergia y dentro de ella el asma bronquial en los
pacientes y la Hipertensión en los familiares como los antecedentes patológicos
más relevantes dentro de las patologías médicas. El trastorno de déficit de
atención con hiperquinesia, los trastornos ansiosos y
las depresiones estuvieron presentes dentro de los antecedentes en un porciento
de niños y adolescentes estudiados (Ver Tabla 4).
Los
resultados encontrados en el presente estudio son similares a los de Ricardo, Álvarez y Rodríguez, en el 2015, que encontraron que los
antecedentes personales médicos más frecuentes fueron los alérgicos (61,7%),
dentro de ellos el asma bronquial (15,2%), y los psiquiátricos (28,9%). Otra investigación mostró asociación entre historia familiar de
trastorno mental y presencia de trastornos mentales en los niños (Milne
et al., 2009).
La
conducta suicida en el individuo y sus familiares se determinó por la estrecha
relación de esta con los síndromes depresivos. Encontrándose
que en 10 pacientes existía el antecedente de un familiar de primera línea con
algún tipo de depresión. La depresión es el tercer mayor contribuyente en los
trastornos mentales. Un 13 por ciento de los suicidios ocurren en personas que
sufren depresión, y quienes viven con depresión son 20 veces más propensos a
suicidarse que aquellos que no viven deprimidos (Ingleby,
2014), coincidiendo con lo reportado por Vásquez, en Cauto Cristo, Granma, Cuba
(2001) que observó que, en la población estudiada por él, el 8,5 % (n = 8)
tuvo un intento suicida actual, considerándose como
tal aquel que motivó la consulta. El 20, 2 %
(n = 19) tuvo una o varias tentativas anteriores.
También comprobó que 20 individuos (21,3 %) refirieron tener algún
familiar de primer grado que se había suicidado y el 19,1 % (n = 18) alguien que lo
había intentado sin desenlace fatal. Por otra parte, el antecedente de
suicidio en otros familiares fue presentado por el
29,8 % de la muestra (n = 28) y el intento suicida por el 17 % (n = 16).
Como se observa en la Figura
2, se obtuvo un vínculo llamativo entre las estaciones del año y el número
de ingresos existentes, los meses de marzo y octubre, 44 y 31 respectivamente obtuvieron la
cifra más alta de pacientes internados, sin embargo, al sumar las
hospitalizaciones de los tres meses que dura cada estación, se observa un predominio del invierno y la primavera, 31.6 % y 24.2 % correspondientemente.
Se
encontraron pocos estudios donde se tenga en cuenta esta variable asociada a
los trastornos mentales, a pesar de conocerse que hay estaciones del año en las
que algunas enfermedades mentales empeoran o que producen leves síntomas como
una disminución del estado de ánimo, aumento del cansancio, dificultad para
conciliar el sueño y baja concentración.
Urgelés
(2017) plantea que pese a la creencia popular de que la Navidad es una de las
épocas del año más tristes. La realidad ha demostrado que cuando más ayuda se
pide a los profesionales es en primavera, estación con números récord de
suicidio. Muchas enfermedades como la depresión o el trastorno bipolar,
advierte, tienen un componente estacional y empeoran en primavera y también en
otoño”. Lo cual es concordante con lo demostrado en nuestra investigación.
En la Tabla 5 se muestra la
distribución de pacientes según diagnóstico nosológico. El trastorno de conducta suicida (DSM-5 V 02) fue el
diagnóstico nosológico que predominó de manera significativa en este estudio,
estando presente en el 52,3 % de los pacientes, seguidos
por trastornos de ajuste depresivo (DSM-5 F43.21) en el
20,4 %, trastornos de ajuste de tipo ansioso
(DSM-5 F43.22) en 7,7 % y los trastornos psicóticos 4,2%.
El suicidio es la principal causa de muerte en los
adolescentes después de los accidentes, la conducta suicida puede ser
considerada por el adolescente como una posible solución a sus problemas, pensamos que no
es un acto válido de elección totalmente consciente, sino una
posición de arrinconamiento forzado, determinada por las
circunstancias adversas que puede estar enfrentando el joven. Un
planteamiento contrario contribuiría a la creencia
de que el suicidio puede ser un acto de reafirmación libertaria en la edad de la
adolescencia (Gómez,
Perdomo, & Pérez, 2019).
En la
presente investigación es significativo el lugar que ocupan los trastornos depresivos en estos
pacientes, lo cual
es concordante con varios estudios realizados fuera y dentro del país (Cova,
Melipillán, Valdivia, Bravo, & Valenzuela, 2007; Pupo
et al., 2018; Zalsman, Brent, & Weersing, 2006).
En el
mundo desarrollado, conforme a las estimaciones del Departamento de
Salud Mental de la OMS (2003), hay una serie de trastornos mentales de los
niños y adolescentes que deben recibir atención prioritaria. En los adolescentes sobresale la
depresión por su incidencia, y en particular por la posibilidad de que
aboque el suicidio. La magnitud de la asociación entre depresión y
agresión está todavía por confirmar, pero plantea una problemática digna
de estudio. Igualmente ha de tenerse en cuenta la combinación de la
depresión con el abuso de productos psicoactivos, que a menudo coloca
a los adolescentes en una situación proclive al suicidio.
Los trastornos mentales son universales, es decir que
afectan a personas de todos los países y están presentes en todas las etapas de
la vida, tanto de hombres como de mujeres, ya sean ricos o pobres, o que
residan en zonas urbanas o rurales
A principios de este siglo la cantidad estimada de
personas que padecían enfermedades neuropsiquiátricas
era de alrededor de 450 millones. Más de25% de la población que habita tanto en
países desarrollados como en países en vías de desarrollo padecen uno o más
trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de la vida.
El mensaje de la OMS es muy sencillo: la
salud mental, a la que durante demasiado tiempo no se
ha prestado la atención que merece, es fundamental para el bienestar general de las personas,
de las sociedades y de los países, y es preciso abordarla en todo el mundo desde
una nueva perspectiva (Organización Panamericana de la Salud, 2001).
Dada la importancia de los trastornos en la infancia y
adolescencia por su gran impacto y repercusión
en el rendimiento académico, es importante conocer su incidencia, prevalencia y
comportamiento
Conclusiones
Se logran caracterizar los
pacientes infanto- juveniles tuneros con trastornos
mentales. Predominaron
los adolescentes femeninos
entre 15 y 18 años, estudiantes de secundaria básica, provenientes de las zonas
urbana de la provincia, siendo el municipio Tunas el más representativo. Los antecedentes perinatales fueron los más frecuentes destacándose entre ellos los partos distócicos, las
infecciones urinarias, y el consumo de tabaco, la conducta suicida predomino
dentro de los antecedentes patológicos tanto en pacientes como familiares. El mayor número de ingresos
se registró durante los meses de marzo y octubre, siendo el invierno y la
primavera las estaciones más afectadas durante el año analizado, quedando el trastorno
de la conducta suicida como el primer
diagnóstico en el grupo estudiado, con notable diferencia respecto
al resto. Se
recomienda intensificar los esfuerzos para que los jóvenes dispongan de los
mecanismos de adaptación necesarios para enfrentarse a los retos que se les
presente y velar porque tengan acceso al apoyo que necesitan en el momento
adecuado. Los trastornos mentales pueden afectar a cualquier persona. Es
imperativo entonces fortalecer la Salud Mental y los sistemas de salud.
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