Resumen
Introducción: El 31 de
diciembre de 2019, en China se informó oficialmente sobre el virus denominado
SARS-CoV-2, que puede causar desde un resfriado común hasta manifestaciones
clínicas más severas, por lo que se presenta una serie de casos que varía en su
sintomatología, desde los casos leves a los más severos por contagiado por el Covid-19.
Objetivo: Analizar la sintomatología de los pacientes con Covid-19,
relacionando los factores de riesgo y comorbilidades según la gravedad. Método:
seguimiento de tres casos y análisis de las comorbilidades, resultados de
laboratorio, días de hospitalización. Resultados: se encontraron
diferentes alteraciones de las pruebas de laboratorio como son las pruebas
hepáticas, alteración de coagulación, incremento de lactato deshidrogenasa (LDH),
alteraciones de dímero D y de plaquetas y tomografía axial computarizada (TAC)
de tórax. Discusión: existen datos de laboratorio relacionados con la
sintomatología y de sus comorbilidades que incrementaría la gravedad de la
infección del Covid-19 y que se consideran como factores de riesgo de gravedad.
Conclusiones: es necesario mantener el control del contagio de Covid-19 en
pacientes que tienen factores de riesgo elevado, su apoyo psicosocial en
relación con el medio que lo rodea y la prevención con el lavado de manos,
distanciamiento social y uso de equipos de protección, como la mascarilla.
Palabras clave: Covid-19; enfermedad infecciosa; evaluación de riesgo; sintomatología; medicina
preventiva.
Abstract
Introduction: On December 31, 2019, in China, it was officially
reported on the virus called SARS-CoV-2, which can cause from a common cold to
more severe clinical manifestations, for which a series of cases that varies in
their symptoms, from mild to severe cases due to Covid-19 infection. Objective:
To analyze the symptoms of patients with Covid-19, relating risk factors
and comorbidities according to severity. Method: follow-up of three
cases and analysis of comorbidities, laboratory results, days of
hospitalization. Results: different alterations were found in laboratory
tests such as liver tests, altered coagulation, increased lactate dehydrogenase
(LDH), D-dimer and platelet alterations, and chest computed tomography (CT). Discussion:
there are laboratory data related to the symptoms and their comorbidities that
would increase the severity of the Covid-19 infection and that are considered
as serious risk factors. Conclusions: it is necessary to maintain
control of the contagion of Covid-19 in patients who have high risk factors,
their psychosocial support in relation to the environment that surrounds them
and prevention with hand washing, social distancing and use of protective
equipment, like the mask.
Keywords: Covid-19; infectious disease; Risk evaluation;
symptomatology; preventive medicine.
Serie de Casos de Sars-cov-2: Aspectos y
Características de la Enfermedad Covid-19
El 31 de
diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan en la
provincia de Hubei, China, informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre
un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. El 7 de enero
de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un
nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que posteriormente ha sido
denominado SARS-CoV-2 (Haveri, 2020; OMS, 2020).
El día 11 de
marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. Desde el inicio de la epidemia, a la
fecha de este informe, se han alcanzado casi los dieciséis millones de casos
notificados en todo el mundo, con 654.000 muertos (OMS, 2020). Igual que en otros brotes causados por coronavirus, la
fuente primaria más probable de la enfermedad producida por el SARS-CoV-2 es de
origen animal (Ministerio de Sanidad, 2020).
Existen factores de riesgo y comorbilidades que
influyen en la gravedad de la enfermedad; por ejemplo, en las personas añosas o
de edad avanzada, que podrían comprender desde los 65 años de edad en adelante,
las enfermedades más frecuentes son hipertensión arterial, enfermedades osteoarticulares,
dislipidemia, las varices y diabetes (Romero,
Abizanda, & Carmen, 2015).
El virus se está propagando de una persona a otra por
contacto directo por gotas respiratorias de personas infectadas, transmitidas
directamente o mediante fómites en contacto con las mucosas del receptor. El
SARS-CoV-2 se detecta hasta tres horas en aerosoles, hasta cuatro horas en
cobre, hasta 24 horas en cartón y hasta dos o tres días en acero inoxidable y
plástico, respectivamente.
Caracterización Molecular del SARS-Cov2
Los coronavirus se clasifican en la familia Coronaviridae,
en el orden de los Nidovirales. El nombre del virus se debe a que
existen ciertas proteínas de pico (spike proteins) en la membrana que
hacen que a la vista del microscopio se asemejen a coronas. El tamaño de los
coronavirus va de 65 a 125nm siendo así virus pequeños. Existen subgrupos en la
familia de los coronavirus llamadas alfa (α), beta (β), gamma
(γ) y delta (δ) (Shereen, Khan, Kazmi, Bashir, & Siddique, 2020). En
2003, un coronavirus al cual se le llamó SARS-CoV infectó a 8098 individuos y
casi una década después, en 2019, emergió en Wuhan un brote de un nuevo
coronavirus. Una vez que se determinó que este nuevo coronavirus pertenecía al
subgrupo β de los coronavirus, el Comité Internacional de la Taxonomía de
los Virus (ICTV) nombró al virus como SARS-CoV-2 (Cui, Li, & Shi, 2019). En cuanto a su ácido nucleico, los coronavirus
poseen ARN de una simple cadena cuyo tamaño va de los 26 a 32 Kilobases (Kb) de
largo (Shereen et al., 2020). El genoma del SARS-CoV-2 es parecido en un 80% al
anterior coronavirus humano. Las proteínas estructurales son codificadas por 4
genes: la proteína “spike” (S), Envoltura (E), Membrana (M) y Nucleocápside
(N). El gen más largo que posee SARS-CoV-2 es conocido como orflab y
codifica para proteína pplab y otras 15 proteínas no estructurales (nsps)
(Shereen et al., 2020). Se ha reportado además que la glicoproteína “spike” del
coronavirus de Wuhan es resultado de una recombinación homóloga de una mezcla
de las proteínas “spike” de SARS-CoV y un desconocido Beta-CoV (Gralinski &
Menachery, 2020; Li et al., 2020; Xu et al., 2020).
La entrada de coronavirus en las células huésped es
un determinante importante de la infectividad viral y la patogénesis. La
proteína “spike” (S) de la cápsula del nuevo coronavirus SARS-Cov 2 facilita la
entrada del virus a la célula humana (Shang et al., 2020). La entrada depende
de la unión de la unidad de superficie S1, de la proteína S a un receptor celular
llamado ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2), a través de su dominio de
unión, al receptor (RBD) (Hoffmann et al., 2020). La entrada viral también
depende de la actividad de proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) la cual
divide la proteína “spike”. Cabe recalcar que la proteína S del nuevo
coronavirus a diferencia de los otros coronavirus reportados ha dado
indicios de poseer una mejor afinidad con el receptor ACE2 (Wan, Shang, Graham, Baric, & Li, 2020).
Se ha detectado en el epitelio nasal y bronquial el
receptor de enzimas convertidoras de angiotensina 2 (ACE2) como mecanismo
dominante (Lu et al., 2020) y la proteasa
TMPRSS2. Además, se ha informado que la expresión génica de ACE2 (receptor
SARS-Cov-2) y TMPRSS2 (activador de proteínas en espiga) ocurre principalmente
en las células epiteliales alveolares tipo II (Sungnak et al., 2020).
El ciclo de vida del SARS-CoV-2 comienza
cuando la proteína S se une al receptor ACE2. Luego de esto, la proteína S
facilita la fusión de la envoltura viral con la membrana celular a través de la
vía endosómica (Shereen et al., 2020). Después, el virus libera ARN en la
célula huésped, el cual se traduce en poliproteínas que luego se dividen en
pequeños productos por medio de proteasas virales. Las proteínas virales y el
ARN se ensamblan posteriormente en el retículo endoplasmático y el aparato de Golgi
en vibriones. Posteriormente se transportan a través de vesículas y se liberan
de la célula (Sungnak et al., 2020).
Biomarcadores en Sarcov-2
La transmisión de persona a persona con
presentaciones clínicas va desde la falta de síntomas o desde el alza térmica,
dificultad respiratoria, tos, dolor de garganta, dificultad para oler o el
gusto, dolor abdominal, hasta la insuficiencia respiratoria y muerte, con
incremento de citoquinas (de Wit, van Doremalen,
Falzarano, & Munster, 2016). En laboratorio se encuentra linfopenia,
que es el marcador de pronóstico más frecuentemente descrito en Covid-19
y parece predecir la morbilidad y mortalidad incluso en las primeras etapas (Fei, 2020). En otros estudios se encontraron
niveles elevados de CRP, LDH y dinero-D, así como disminución del recuento de
plaquetas y linfocitos en la sangre (Yan, 2020;
Zhou et al., 2020).
En relación con las interleucinas,
los niveles elevados de IL-6 en
pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes en estado crítico, están
asociados con la admisión en la UCI, insuficiencia respiratoria y mal
pronóstico (Chen, 2020).
Aspectos Psicosociales Covid-19
Se han visto varios argumentos acordes
al Covid-19 pero, dentro de estos temas, también es muy importante recalcar los
aspectos psicológicos respecto a esta pandemia. Algunas enfermedades mentales
han sido resultado de esta enfermedad, como los casos de ansiedad, depresión y
distintas reacciones al estrés. Estos síntomas se presentan con más intensidad
en el personal profesional de hospitales que tratan directamente con pacientes
contagiados; el nivel de estrés a los que están expuestos es inmensurable
(Huarcaya 2020).
Esta situación también ha cambiado la
forma en la que nos comportamos y reaccionamos a ciertos estímulos por medio de
las emociones. Muchas veces cuando tenemos problemas o estamos en situaciones
en la que soportamos, buscamos el apoyo, o más bien el afecto, de la persona
más cercana en nuestro ambiente social. Así mismo hay estudios que han
demostrado que las emociones o estados sentimentales entre personas afectan e
influyen en nuestro bienestar y en la salud mental (Vera, 2020).
Sin embargo, el distanciamiento social
impide acercarnos a personas a menos de 2 metros de distancia. Todo lo que
conlleva el Covid-19, como es el aislamiento, confinamiento, distanciamiento
social, etc., también va a tener consecuencias psicológicas tanto en nuestras
emociones como en el comportamiento humano (Vera 2020).
Obviamente se deben mantener las
medidas de seguridad, con el lavado de manos, evitar los espacios públicos o
distanciamiento social, el uso de mascarilla y respetar las consideraciones
dadas por los mandatarios.
Los
médicos en coordinación con los empleadores deben aconsejar a los trabajadores
el regreso a trabajar y los requisitos de las tareas a nivel del pronóstico
según las comorbilidades de cada trabajador. Sin embargo, muchos de los
trabajadores tendrán condiciones de salud diferentes, llamadas vulnerabilidades,
como el embarazo, discapacidad, edades extremas, sus factores de riesgo, entre
otras, añadidas al riesgo de la infección de Covid-19.
Tipos de Riesgo
Existen diferentes tipos de riesgos, según las tareas
que realiza cada trabajador. Aquí se presenta el tipo de riesgo según la OSHA (Figura
1).
1. Riesgo
Muy alto: trabajadores de la salud (hospitales).
2. Riesgo
Alto: Personal de Apoyo (ejemplo, transporte de ambulancia).
3. Riesgo
Medio. Trabajadores en contacto con el público.
4. Riesgo
Bajo. Trabajadores con mínimo contacto (OSHA,
2020).
Seguimiento de los contactos
Luego de detectar un caso sospechoso de Covid-19, se
realiza inmediatamente el cerco epidemiológico identificando los contactos,
para ponerlos en cuarentena, que podría ser en su casa o dentro de la empresa;
pero con la factibilidad de que tengan un dormitorio con baño privado para el
contacto y una vajilla exclusiva.
Los trabajadores estarán allí por 14 días. Si no han
presentado síntomas y las pruebas rápidas son negativas, pueden continuar para
ir a trabajar. De lo contrario, si presentan síntomas leves, se les realiza
RT-PCR y, si el resultado es negativo por dos ocasiones y cede la
sintomatología, el trabajador puede ir a trabajar (Figura 2).
Método
Se realizó un estudio transversal, de seguimiento de
la sintomatología de los pacientes que han sufrido de infección por SARS-Cov-2, y que su sintomatología ha variado desde leve hasta
severa. Es necesario señalar que esta variación depende de la edad y las
enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, obesidad o hipertensión.
Se escogieron tres casos al azar, desde el 18 de abril
hasta el 30 de mayo de 2020, con revisión de los registros médicos, laboratorio
y medicamentos. Los casos diagnosticados fueron detectados por hisopado de RT-
PCR.
Presentación
de Casos
El objetivo de este estudio es presentar una serie de tres
casos infectados por Covid-19 con manifestaciones atípicas de la enfermedad.
Los casos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario de personal de la
salud y los datos fueron tomados de la historia clínica y de los pacientes.
CASO 1
Trabajador
de 49 años, nacionalidad ecuatoriana y estuvo con residencia en el Oriente
Ecuatoriano, quien ingresó al hospital del Ministerio de Salud Pública el 3-04-2020,
con sintomatología de alza térmica; se investigó salmonelosis, dengue y paludismo, y cuyos
resultados fueron negativos.
Una semana antes de su ingreso fueron realizadas
pruebas para investigar infección de vías urinarias (IVU), con resultados
negativos; además le realizaron pruebas de función hepática (transaminasas, AST
y ALT), bilirrubinas parcial y total, que también al inicio estuvieron normales
(Figura 3).
En Emergencias del hospital refirió cefalea y dificultad
para respirar, por lo que se le ingresó como caso sospechoso de Covid-19. Al
realizar el cerco epidemiológico refirió que antes de presentar la
sintomatología estuvo visitando a un pariente en el hospital.
Los signos vitales reportan hipoxemia menos de 90%,
hipertensión arterial 150/105 mmHg, alteración de la glucosa > 140 mg/dl, con
un IMC 39 (obesidad mórbida).
Se realizó una tomografía axial computada de tórax y
se visualizaron condensaciones bilaterales basales; al estar internado en el hospital,
recibió tratamiento para sus comorbilidades y además toman una muestra de
RT-PCR.
Estuvo ingresado en sala de cuidados intermedios por
sospecha de Covid-19 y recibió
tratamiento según protocolo del Ministerio de Salud Pública.
El resultado de RT-PCR fue (+); se controló la
hipertensión arterial, fue manejado su diabetes y se mantuvo con dieta
hipocalórica y normo proteica.
Comentario – resumen del caso
Se analizó a un trabajador joven con algunas
comorbilidades entre ellas:
1. Enfermedad
cardiovascular (hipertensión).
2. Diabetes mellitus.
3. Obesidad (enfermedad
hepática no alcohólica).
Estuvo hospitalizado por 65 días; manifestó que estuvo
preocupado por su familia y por su salud, ya que hay pacientes muy graves que
están en el hospital.
Luego de dos pruebas negativas de RT-PCR, fue dado de
alta y se mantuvo en aislamiento domiciliario por 14 días, luego de los cuales,
al estar asintomático, fue dado de alta.
CASO 2
Trabajador
de 25 años, nacionalidad ecuatoriana, residencia en el Oriente Ecuatoriano,
quién presentó sintomatología desde el 18 de abril de 2020. El seguimiento de
su patología fue la siguiente:
Sintomatología:
diarrea, cefalea y malestar general
Examen de laboratorio: BH, Plaquetas, Normales.
Exámenes
complementarios: Ig M (+) e Ig G (+).
Fue hospitalizado en el servicio de medicina interna
el 27 abril de 2020. Le realizaron 2 pruebas de RT-PCR antes del alta las
cuales fueron negativas. Estuvo hospitalizado 14 días, salió con el alta el 10
de mayo 2020 sin complicaciones.
CASO 3
Trabajador
de 50 años, nacionalidad ecuatoriana, residencia en Quito. El seguimiento de su
patología fue el siguiente:
Sintomatología:
asintomático; no tuvo comorbilidades. Como antecedente personal es fumador
crónico.
Examen
de laboratorio: no se realizó.
Exámenes
complementarios: Ig M (+)
Hospitalización: No
Se lo mantuvo con aislamiento domiciliario por 14
días
Se realizaron dos pruebas de RT-PCR que fueron
negativas, por lo que salió de la cuarentena y no presentó ninguna
sintomatología. Fue dado de alta domiciliaria.
Conclusiones
Las
infecciones provocadas por el SARS-CoV-2 son comunes a nivel mundial, las
afecciones a las personas pueden causar enfermedades leves hasta muy graves, lo
que implica varios procesos fisiopatológicos.
Si
una persona en cuarentena, independientemente de su tipo de riesgo, inicia su sintomatología
sugerente de Covid-19 cambiará su categoría al de caso sospechoso, y si es confirmado
tras realizarse la RT-PCR diagnóstica, el manejo clínico se realizará como tal
y deberá seguir las indicaciones del profesional de salud, de acuerdo con la
gravedad de sus síntomas.
Además,
el médico deberá notificar sobre sus contactos estrechos con los que haya
estado desde el inicio de los síntomas, ya que estos deberán iniciar
aislamiento domiciliario y seguimiento.
Por
otro lado, si el caso sospechoso se descarta, el manejo clínico se realizará
según la gravedad de sus síntomas y de acuerdo con los protocolos de enfermedades
respiratorias. En caso de síntomas leves a moderados deberá volver al
aislamiento domiciliario hasta completar los 14 días. (Ministerio de Salud de Chile, 2020).
No es fácil
mantener siempre un ánimo positivo, y menos cuando la vida nos muestra su cara
menos amable. Pero está demostrado que las personas que no pierden su capacidad de disfrutar de las pequeñas
cosas son más capaces de tolerar mejor la adversidad. Para superar los
momentos difíciles hay que cuidarse, no ser muy exigentes con nosotros mismos,
respetar y entender nuestras emociones y dejarse ayudar. Parece una tarea
difícil, pero con estos sencillos consejos se podrá conseguir.
Es necesario pedir apoyo profesional, cuando existe
contacto con personas con Covid-19, no administrarse cualquier sustancia
química; tampoco aislarse de la sociedad, utilizar las redes sociales para una
comunicación eficaz con los familiares y amigos, y mantener el triángulo de
seguridad (Figura 4).
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