Resumen
Objetivo: realizar una revisión sistemática de la literatura (RSL) de los
potenciales artículos y los principales referentes bibliográficos sobre cultura
punitiva en seguridad del paciente, en el periodo entre 2008 y 2018, para su
posterior clasificación y selección, mediante criterios explícitos y
reproducibles de los artículos que fueron incluidos finalmente en el estudio y
por último sintetizar los datos obtenidos e interpretar los
resultados.
Método: La
propuesta metodológica tipo PRISMA es una RSL con recopilación cualitativa y
con un diseño retrospectivo. Se hicieron búsquedas en cuatro bases de datos: EBSCO
Discovery service, PubMed, Lilacs y ScienceDirect. Se revisaron inicialmente
3.709 y posteriormente, 15.008 entradas.
Resultados: Después
de la lectura de títulos, resúmenes y textos completos, se seleccionaron 17 artículos
que habían utilizado la encuesta (HSOPSC) como herramienta de evaluación y 12
artículos más, donde sus hallazgos fueron importantes para la investigación. Aunque la mayoría de los artículos seleccionados no
tenían como objetivo el tema de cultura punitiva en seguridad del paciente sí
hubo hallazgos donde se demuestra que la cultura punitiva sigue vigente,
teniendo una respuesta positiva para la dimensión “respuesta punitiva al error”
de menos del 50% en todos los estudios seleccionados.
Conclusión: La dimensión
cultura sigue teniendo la misma connotación negativa entre los profesionales de
la salud, lo cual se ve reflejado en los resultados arrojados por la encuesta.
Palabras
clave: Seguridad
del paciente; evento adverso; punitivo; incidente; profesionales.
Abstract
Objective: to carry
out a systematic review of the literature (SRL) of the potential articles and
the main bibliographic references on punitive culture in patient safety, in the
period between 2008 and 2018, for their subsequent classification and
selection, using explicit and reproducible criteria of the articles that were
finally included in the study, to finally synthesize the data obtained and
interpret the results.
Method: The
PRISMA-type methodological proposal is an SRL with qualitative compilation and
with a retrospective design. Four databases were searched: EBSCO Discovery
service, PubMed, Lilacs, and ScienceDirect. 3,709 and subsequently 15,008
entries were reviewed.
Results: After
reading the titles, abstracts and full texts, 17 articles that had used the
survey (HSOPSC) as an evaluation tool and 12 more articles were selected, where
their findings were important for the research. Although most of the selected
articles did not target the subject of punitive culture in patient safety,
there were findings showing that the punitive culture is still in force, with a
positive response for the dimension “punitive response to error” of less than
50 % in all selected studies.
Conclusion: The
culture dimension continues to have the same negative connotation among health
professionals, which is reflected in the results of the survey.
Keywords: Patient
safety; adverse event; punitive; incident; professional.
Cultura
Punitiva en Seguridad del Paciente: Revisión Sistemática de la Literatura
El
interés por los riesgos y los eventos adversos en la atención sanitaria no es
nuevo, y es que lo primero en términos de salud es no hacer daño a los
pacientes por parte de los profesionales sanitarios. A pesar de que se tiene la
confianza que los médicos deben tener una fiabilidad diagnóstica y terapéutica,
lo cierto es que la condición humana está unida al error en cualquier actividad,
y el adiestramiento práctico de la medicina no es la excepción a esa regla, ya
que, por naturaleza, es una ciencia imperfecta, y la expectación de la
perfección no es ni realista ni posible. Sin embargo, esto no significa que no
se pueda hacer nada para eludir y evitar los eventos desfavorables a expensas
de las fallas clínicas (Portela, Bugarín, & Rodríguez, 2019).
La
seguridad del paciente es un desafío difícil de abordar. Los eventos adversos
(EA) forman parte de una de las tantas inquietudes habituales entre los
profesionales sanitarios. Según algunos referentes bibliográficos, la mayoría
de los eventos adversos (EA) son la consecuencia del cúmulo de errores humanos,
fallos latentes del sistema y métodos organizacionales y administrativos mal
diseñados
(Merino et al., 2017).
Es
por lo anterior que, en los últimos años, la seguridad del paciente se ha
convertido en un elemento clave de la calidad asistencial. En 1999 el Instituto
Americano de Medicina de EE.UU. publicó “To err is human: building a safer
health system”, donde se constataba que la mortalidad atribuible a los
eventos adversos prevenibles era entre 44 mil y 98 mil fallecidos al año; los
cuales, a su vez, representan una causa elevada de morbilidad y mortalidad en
todos los sistemas sanitarios desarrollados, representando igualmente un
elevado impacto económico y social (Estepa, Moyano, Pérez,
& Crespo, 2016).
Por
lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2004, en
contestación a la resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud del año
2002, solicitaba a los Estados Miembros a prestar una atención imperiosa a la
coyuntura de seguridad del paciente, instaurándose así la Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente (AMSP), la cual fue firmada el 27 de octubre del año 2004
en Washington D.C por todos los países miembros (Pérez et al., 2012) con el
designio de regular, propagar y apresurar los progresos en el tema de Seguridad
del Paciente en todo el mundo (Estepa et al., 2016).
Para
el año 2005, entonces, se establecería a través de la Joint Commission
International (JCI) las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, con
el fin de emprender mejoras puntuales en cuanto al tema de seguridad. Esas
metas son:
1)
Identificación correcta de los pacientes;
2)
Mejorar la comunicación;
3)
Mejorar el suministro y la seguridad de los medicamentos de alto riesgo;
4)
Garantizar la cirugía en el lugar, paciente y procedimiento correcto;
5)
Minimizar al máximo el riesgo de infecciones asociados a la atención en salud,
y
6)
Reducir el riesgo de daño por causa de caída de pacientes (Villarroel &
Febre, 2016).
De
igual forma, en el 2005 la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente
(AMSP), establece entonces, los programas tanto sistémicos como técnicos en
conjunto con los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
con el fin de mejorar la seguridad del Paciente impulsando dos campañas que
suponen un reto para la seguridad. El primero de sus retos principales, 2005 –
2006, “la atención limpia es una atención segura” la cual se emprendió en Ginebra
y posteriormente para el año 2008 en México (Pérez et al., 2012) donde su
objetivo fue implementar la higiene o lavado de manos para prevenir infecciones
y, 2007 - 2008 “la cirugía segura salva vidas” que inicio en Washington D.C para
el 2008 y en México para el 2009 en donde el objetivo fue reducir las muertes relacionadas
con la cirugía, desarrollando estándares de prácticas seguras y guías de
prácticas clínicas (Portela et al., 2019). Posteriormente, para el año 2010 la
campaña “bacteriemia cero” arranca en Reino Unido y España y posteriormente en México
en el 2011 (Pérez et al., 2012).
Asimismo,
en el año 2010 la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó la iniciativa
“pacientes en defensa de su seguridad” en donde se asume que la participación
de los directos implicados puedan ayudar a identificar de manera precoz los
posibles riesgos, así como aportar ideas que generen y proporcionen medios
factibles y sensatos para erradicar o disminuir al máximo esos eventos adversos
y/o desfavorables (Vargas et al., 2017).
Las
consecuencias que se derivan luego de un evento adverso pueden expresarse de
diferentes formas, tales como físicas, económicas y emocionales, no solo para
los pacientes, sino también para los profesionales de la salud implicados en el
evento. El impacto emocional que se presenta en los profesionales se refleja de
diferentes formas. En algunos casos no informan el evento adverso en el que han
sido responsables, ni a compañeros, familiares o pacientes implicados, es decir;
ocultan el error con el propósito de proteger su propia responsabilidad. En
otras ocasiones, debido al temor de represalias, de no saber cómo informar el
suceso o por una composición de los dos factores callan (Mira, 2017); también,
a menudo, se sienten profundamente responsables de lo acontecido con el
paciente, pueden verse presos del pánico, perder la confianza en sí mismos, en
sus capacidades y al entorno que le rodea, al igual que depresión, ideación
suicida o un cuadro con las características del estrés postraumático (Palacio, Perelló,
Ramírez, & Limón, 2018) y aunque es innegable que reconocer un error no es
sencillo, requiere de un ambiente no punitivo donde prime una cultura de
seguridad y en donde el profesional y la institución ofrezcan disculpas por el
evento adverso y den explicación sobre lo sucedido y las posibles soluciones
y/o compensaciones (Mira, 2017). Además, una investigación para detectar las
causas y así evitar que se repita.
Es
por esto por lo que una política de seguridad del paciente bien definida trae
consigo beneficios no solo para los pacientes, (los cuales son los principales
afectados); si no también para los profesionales del área de la salud, quienes,
en lugar de recibir un acompañamiento son castigados y judicializados dentro
del sistema. El dogma que cuanto más robusta es la cultura de seguridad en una
institución, mejores serán los resultados, exige un cambio de paradigma en
cuanto al manejo de la oposición al cambio. Ya que mientras es fácil hallar
noticias de intervenciones sobre cómo las organizaciones de salud están
promoviendo la cultura de seguridad del paciente, también es bien sabido que la
cultura que predomina en las instituciones sanitarias es la cultura punible,
donde se planta la desconfianza y el miedo, donde las personas se culpan unas a
otras para impedir ser castigados o reprimidos, repercutiendo así, en la no
generación de nuevas ideas o iniciativas personales debido al temor de estar
equivocados (Gutiérrez, 2016).
Encontrar
los reportes que exponen cómo se está arremetiendo la cultura punitiva no es
fácil. Las personas han aprendido a esperar el uso de penalidades en caso de
que se observen infracciones de los estándares organizacionales, sin importar
la característica de estos, bien sea por errores humanos o fallos en los
sistemas de salud. Es por esto por lo que es importante reemplazar esa ley
punitiva, que busca sancionar toda infracción de esquemas y que tiene
discrepancia con algunos componentes de la seguridad del paciente, tales, “como
la cultura justa, cultura de reporte y cultura de aprendizaje” por otra, que
conforte y reanime al personal de salud involucrado en los errores (Gutiérrez,
2016).
Por
consiguiente, es importante cambiar el enfoque que compromete la seguridad del
paciente. Según el psicólogo James Reason un enfoque centrado en los sistemas o
modelos sistémicos, tiene como inferencia elemental que las personas fallan y
los errores son esperables o predecibles, donde los errores se muestran como “consecuencia
y no como causa” en donde el origen del error es un fallo latente del sistema y
no se origina en la perversidad humana. Lamentablemente, el enfoque centrado en
las personas o “modelo personal clásico” se centra en que los seres humanos son
los causantes de los errores, que son la causa de los eventos adversos y que su
fin es culpar y castigar (Portera, Bugarín,
& Rodríguez, 2017).
Por
lo tanto, los profesionales de la salud están citados a hacerse participes, a
nivel propio e institucional, de las acciones que buscan investigar y reducir
el impacto negativo en las instituciones de salud. Así como lo mencionan Singer
et al y Hellings et al, es obligatorio implementar maniobras de educación en el
terreno de la seguridad del paciente y particularmente en el reporte de
incidentes (Gómez et al., 2011a).
Es
por lo que la implementación de sistemas de comunicación asertiva sobre los
sucesos adversos suministra información crucial para mejorar la seguridad en
los espacios “médicos y no médicos”. Estos sistemas de comunicación reúnen
información sobre eventos adversos, errores o acontecimientos, con el objetivo
de examinar sus causas e implementar cambios e innovaciones en el sistema para
evadir su repetición o reincidencia. Sin embargo, una de las limitaciones más
importantes de estos sistemas es la “infra comunicación”, que tiene su origen
en el miedo a medidas disciplinarias legales y a la falta de convicción en su
eficacia (Bartolomé
et al., 2005) por
lo que fomentar el enlace entre niveles asistenciales debe pasar de ser un plan
de buenas intenciones para transformarse en hechos palpables entre
profesionales y organizaciones. Esto optimizaría la seguridad de los pacientes
y la eficacia de nuestros sistemas sanitarios y evitaría que el error humano,
atribuidos al estrés, la falta de tiempo o la conducta sigan siendo parte del
problema de los eventos adversos en la atención, que, aunque no se relacionan
con el daño provocado, sí, es manifestado por los profesionales (comprometidos
en los errores sanitarios) como determinantes que han contribuido a que esto
ocurra (Guerra
et al., 2018).
Por
lo anterior es necesario reemplazar “la culpa y la pena” por rever los procesos
de atención, ya que planear anticipa la ocurrencia del error antes de causar
daño y fomenta una cultura de seguridad entre las instituciones, puesto que
como es bien sabido los cuantiosos eventos adversos prevenibles ocurridos en
entidades de salud pueden generar daños irreparables o en el escenario más
adverso la muerte. Conjuntamente, las estructuras impropias en las
instituciones, la insuficiencia de recursos humanos e insumos, sumado a una
comunicación ineficaz entre los profesionales, la carga de trabajo y la falta
de habilidades o conocimiento de aquellos que brindan el servicio pueden ser
catastróficos al momento de la atención (Tayse et al., 2016).
Por
lo tanto, se piensa que la tribulación ha invadido la práctica clínica sin que
se haya realizado una exploración sistémica detallada en torno al tema,
mostrándose en algunos artículos el deseo de emprender la seguridad como una
primicia en investigación en servicios de salud. Sin embargo, aunque algunos
estudios han dado en el punto identificando las equivocaciones y/o errores,
preexisten muy pocas investigaciones sobre medidas poderosas para intervenir en
esta línea, haciendo notable que las estrategias de cambio en tema de seguridad
del paciente aún son incipientes y todavía no están adecuadamente
interiorizadas (Martínez, Hueso, & Gálvez, 2010).
Es
por esto que la seguridad del paciente es una inquietud de los sistemas
sanitarios hoy en día y que más allá de la cuestión incluye tener en diversos
aspectos tales como el contexto organizacional, las técnicas diagnósticas, el
clima y la cultura de seguridad, el recurso humano en salud, se establece como
uno de los ejes principales al desenvolver un rol notable, dado que el personal
de salud forma parte de un sistema enlazado que puede concluir en un suceso que
cause algún tipo de perjuicio a los individuos receptores (Ferreira, Fort,
& Chiminelli, 2015) y que, al ser considerado como un elemento transversal,
afecta a todas las organizaciones del sistema de salud y a sus miembros (Moya,
2017).
En resumen), el
presente estudio tuvo como objetivo de realizar
una revisión sistemática de la literatura (RSL), buscando los potenciales
artículos y los principales referentes bibliográficos sobre cultura punitiva en
seguridad del paciente entre el periodo 2008 a 2018, para su posterior
clasificación y selección, mediante criterios explícitos y reproducibles de los
artículos que fueron incluidos finalmente en el estudio y, por último,
sintetizar los datos obtenidos e interpretar los resultados sistemáticos
arrojados por el estudio.
Método
La
propuesta metodológica tipo PRISMA es una Revisión Sistemática de la Literatura
con recopilación cualitativa de la información y con un diseño retrospectivo (Liberati et
al., 2009).
Se
realizó una búsqueda exhaustiva retrospectiva de la literatura en las bases de
datos, con el objetivo de compilar la mayor producción posible disponible con
respecto al tema. Las bases de datos empleadas inicialmente fueron EBSCO
Discovery service, PubMed, Lilacs y posteriormente para una segunda búsqueda la
base de datos ScienceDirect (bases de datos adscritas a las universidades FUMC
y U. del Quindío - Colombia), utilizando las palabras clave Seguridad del
paciente, evento adverso, punitivo, incidente, profesionales, involucrados,
beneficios; en inglés y español, con las combinaciones posibles, con el
operador boleado AND y teniendo como requisito que los descriptores
empleados estuvieran incluidos en el resumen o en el título y que fueran
artículos con un proceseo de revisión por pares.
Se
limitó la búsqueda entre los años 2008 a 2018 y el periodo de búsqueda fue inicialmente
entre el 11 de octubre al 31 de diciembre de 2019 y posteriormente entre el 1
al 07 de febrero de 2020.
En
un principio, se hizo una búsqueda amplia sobre el tema de seguridad del
paciente con el fin de conocer la mayor cantidad de producciones científicas
posibles, por lo que se aceptaron todos los trabajos que tratasen el tema. Luego,
se
establecieron
criterios de inclusión y exclusión: los de inclusión fueron los artículos que
trataron sobre la seguridad del paciente, artículos originales y con
disponibilidad de texto completo, críticas e informes, disertaciones y tesis; y
los de exclusión fueron artículos sin soportes o revisiones bibliográficas, que
no presentaban resultados y sin estructura científica (ver tablas 1 y 2).
Al
finalizar, para los artículos seleccionados se añadió el año de publicación, el
tipo de estudio y su diseño, el objetivo general, la población a la que hace
referencia, país, la metodología empleada y los resultados más significativos
de estos (Anexo)
Resultados
De
las diferentes estrategias de búsqueda, inicialmente se obtuvieron un total de 3.709
artículos con las palabras claves anteriormente mencionadas y en donde se
seleccionaron los títulos de artículos pertinentes para la investigación;
dejando un total de 528 títulos, que cumplían con el requisito de tener la
palabra clave dentro del mismo. Sin embargo, y aunque se utilizó un filtro para
evitar artículos repetidos, se encontraron 115 repeticiones, dejando así un
total de 413 para su posterior lectura por resumen o abstract, dejando
como resultado 147 artículos leídos por resumen o abstract y 43 leídos en su
totalidad, arrojando, solo 5 artículos que podrían servir para la investigación
pero que no representaban, sin embargo un impacto para la misma. Debido a esto
se realizó una segunda lectura de los artículos seleccionados por resumen
utilizando como palabra clave punitivo con el objetivo de
hacer más rápida la lectura de esos artículos. En esta segunda lectura se
encontraron de nuevo artículos repetidos al cambio de idioma (inglés -español)
dejando entonces un total de 138 revisados por palabra clave punitivo,
arrojando así una lista de 25 artículos que mencionan la palabra punitivo
dentro de sus investigaciones.
Debido
a lo anterior se realizó una segunda búsqueda en la base de datos ScienceDirect
con el fin de encontrar mayores producciones referentes al tema en cuestión,
utilizando las mismas palabras claves y las combinaciones inicialmente
empleadas en las primeras tres bases de datos; la fecha de búsqueda en esta
cuarta fase fue entre el 1 al 07 de febrero de 2020. No obstante y teniendo en
cuenta que fue la base de datos que arrojó el mayor número de producciones; un
total de 15.008 menciones, solo se seleccionaron por título 59 y por resumen
o abstract un total de 14.
Por
este motivo, se vio la necesidad de regresar de nuevo al criterio de la base de
datos de los artículos seleccionados por título (criterio 1) y se hizo el mismo
filtro empleado para la segunda lectura de los resúmenes (criterio 2), donde se
utilizó la palabra clave punitivo con el fin de encontrar las
producciones que dentro de sus investigaciones hubieran hablado del tema y los
hallazgos fueron mayores. Dicha búsqueda y lectura minuciosa se realizó entre
el 8 al 22 de febrero de 2020 a los 472 artículos incluidos por título y este
arrojo una cantidad de artículos importantes para iniciar su clasificación e
interpretación, exactamente 152 estudios elegibles.
De
los artículos leídos solo dos: ¿Se necesita un esfuerzo para reemplazar la
cultura punitiva por la de seguridad del paciente? (Gutiérrez,
2016) Y
Eventos adversos en una unidad de terapia intensiva: percepción de los
enfermeros acerca de la cultura no punitiva (Claro, Krocockz, Toffolleto,
& Padilha, 2011). (este último fue un hallazgo manual cuando se estaba
haciendo la lectura de los artículos) hablan directamente del tema, los demás
artículos no tuvieron como objetivo principal el estudio de cultura no punitiva
o punitiva en seguridad del paciente, pero mencionan la cultura punitiva como
uno de los principales factores que impiden la notificación de eventos adversos
o incidentes en atención en salud, por temor a ser castigados, judicializados o
que el evento quede registrado en su hoja de vida (Gómez, 2011).
Para ello,
se tuvieron presentes dos aspectos importantes, el primero, los artículos en los
que se aplicó alguna estrategia de evaluación (encuestas) y revisiones
sistemáticas (RS) que tenían en cuenta artículos de revisiones cuantitativas. Para
el segundo aspecto, los artículos que dentro de su investigación encontraron la
cultura punitiva como un impedimento para que la cultura de seguridad se
instaure satisfactoriamente dentro de las entidades de salud. Al final se
incluyeron 17 artículos que utilizaron dentro de su metodología de evaluación
la encuesta Hospital survey on patient safety culture (HSOPSC) en su versión
original o adaptada.
La encuesta HSOPSC es un
instrumento de evaluación que contiene 12 subescalas, que son: (1) expectativas
del gerente y acciones que promueven la seguridad; (2) aprendizaje
organizacional; (3) trabajo en equipo dentro de las unidades; (4) apertura de
la comunicación; (5) realimentación y 
comunicación
sobre errores; (6) respuesta no punitiva a los errores; (7) dotación de
personal; (8) apoyo de gestión para la seguridad del paciente; (9) trabajo en
equipo entre unidades y (10) traspasos y transiciones; incluye además dos
subescalas que se muestran como dimensiones de resultados; (11) percepciones
generales de seguridad y (12) frecuencia de informes de eventos y 42 ítems con
propiedades asociadas a la seguridad del paciente (Bodur & Filiz, 2009).
Asimismo, revisiones sistemáticas de la literatura que incluían resultados cuantitativos
de la encuesta; y 12 artículos, donde el tipo de metodología no se tuvo en cuenta,
pero que, dentro de sus resultados o hallazgos, encontraron la cultura punitiva
arraigada en las instituciones prestadoras de servicios de salud (Figura 1).
Debido al
propósito del estudio solo se tuvo en cuenta la dimensión 6 “respuesta no
punitiva al error” de la encuesta (HSOPSC) con sus tres ítems de evaluación,
que son: ¿Los profesionales consideran que sus errores pueden ser utilizados en
su contra?, ¿Cuándo un evento adverso ocurre, se enfocan en el profesional en
vez del problema? ¿Los profesionales están preocupados que el registro de
errores aparezca en su hoja de vida? (Portera et al., 2017).
Desde el
punto de vista del diseño, dos fueron revisiones sistemáticas con metaanálisis,
diez fueron estudios transversales o estudios transversales descriptivos, un
artículo especial (debido al factor de impacto de los artículos citados por
revistas indexadas en 2017)
(Gutiérrez,
2016),
una revisión sistemática de la literatura y dos estudios de caso
Siete
artículos de los diecisiete seleccionados por encuesta o RS aplicaron la
encuesta HSOPSC y referenciaron estudios realizados en otros países, regiones y/o
continentes que habían arrojado resultados similares a los que ellos
encontraron(Alqattan,
Cleland, & Morrison, 2018; Alswat, 2017; Babak, 2016; Elmontsri,
Almashrafi, Banarsee, & Majeed, 2017; Freire, 2018; Ramírez & Pedraza,
2017; Xu, 2018). Para estos articulos la dimensión “respuesta no punitiva al
error” tuvo resultados positivos de menos del 50%. Un articulo que tomó la
muesta de la base de datos de la Agencia para la Investigación y Calidad de la
Atención Médica (AHRQ) donde se registran los resultados provenientes de
cientos de hospitales de los Estados Unidos de la encuesta HSOPSC; la dimensión
“respuesta no punitiva al error” tuvo, igualmente, resultados positivos de
menos del 50% (Gutiérrez, 2016). Asimismo, otro estudio realizado en el
Nordesde de Irán, donde se aplicó una encuesta a 922 empleados de 25 hospitales
de ese país, arrojó un porcentaje promedio a la dimensión “respuesta no
punitiva al error” de 21.57% (Davoodi et al., 2013). De igual forma una RSL con
metaánalisis en el mismo país (Irán) encontró 11 publicaciones donde la
dimensión “respuesta no punitiva al error” tuvo la mas baja calificación,
siendo el resultado de 32,4% (Azami et al., 2015). Otra
publicación de RSL con metaánalisis, con un estudio de 59 articulos a nivel
mundial, donde se encuestaron 755, 415 profesionales de la salud, tuvo una
respuesta en 7 de los 59 estudios de menos del 30% y para el metaánalisis en
continentes como Asia y Eurasia fue entre 23-32 % y en America y Europa entre
36-58% (Hori, Freire, & Tolentino, 2018).
Cuatro
estudios que aplicaron la encuesta (HSOPSC) o una adaptación de esta, se centraron especialmente en los
datos arrojados por la muestra utilizada (Bodur & Filiz, 2009; Claro et
at., 2011; Meléndez et al., 2014; Tabrizchi & Sedagha, 2013), mostrando resultados similares a los
anteriores, donde la dimensión “respuesta no punitiva al error” tuvo
resultados positivos de menos del 50%. Y los dos últimos estudios de esta
categoria que represetaron sus valores desde la posicion respuestas negativas
por parte de los profesionales para las dimensiones de la encuesta (Taise, 2016;
Verusca, 2015) en donde las respuestas negativas a la dimensión “respuesta no
punitiva al error” por parte de los profesionales superó el 50%, demostrando
así que la cultura punitiva aún esta vigente (Wegner, Neri, & Rubim, 2012).
En
el estudio de Freire (2018), realizado en Brasil,
encontraron que la dimensión “respuesta no punitiva al error” fue del 18 %,
resultados que fueron parecidos en una unidad de terapia intensiva del mismo
pais donde los resultados para la misma dimensión fueron entre el 14% al 29%. Caso
similar se registró en otro estudio en Brasil (Taise, 2016) donde la mayor porcentaje
de respuestas negativas registradas fue del 61%; al igual que otro estudio
realizado en cuatro unidades de cuidado intensivo neonatal del mismo país, donde
los profesionales de la salud calificaron negativamente la dimensión “respuesta
no punitiva al error” en un 58% y en EEUU la respuesta negativa en otro estudio
fue de un 65% respectivamente (Taise, 2016).
Siguiendo con
los resultados de los paises de America, tenemos dos estudios realizados en México,
en el primero de estos la respuesta a la dimensión “respuesta no punitiva al
error” obtuvó un resultado positivo de menos de 43.7% (Meléndez et al., 2014) y
para el segundo estudio la misma dimensión tuvo un resultado negativo del 61.7%
(Ramírez & Pedraza, 2017) y hallazgos de otros estudios realizados en
España y Chile de 63% de respuestas negativas aproximadamente para la misma
dimensión. Sin embargo, aunque no se tuvo información relevante de estudios
realizados por parte de países como Colombia, Argentina, Perú, Ecuador, entre
otros del continente Americano, se destaca un articulo colombiano de los
ingresados en la base de hallazgos o referenciados, que menciona los hallazgos
encontrados en otro estudio en donde los encuestados informan para dos de las
preguntas de la dimensión “respuesta no punitiva al error” estar preocupados al
respecto de reportar los eventos adversos y que estos queden registrados en su
hoja de vida, dándole una respuesta positiva de menos del 35,5% y del 29,1% a
la pregunta si piensa que los errores al reportalos, se vueven en contra de
ellos (Gómez, 2011).
Caso similar
se registró en un estudio en Irán (Babak, 2016) país de Oriente medio, donde la
dimensión “respuesta no punitiva al error” fue de 8,89%, (la que supone la
calificación mas baja dada a esta dimensión encontrada en esta revisión). De
igual forma, en otro estudio en el mismo país, Irán (Tabrizchi & Sedagha,
2013), la dimensión “respuesta no punitiva al error” fue del 17 % y en el
Nordeste del mismo país (Davoodi et al., 2013) fue
de 21,57%. Esos resultados fueron semejantes a varios estudios internos
realizados por Revaghi (2011); en Raid se informó que los resultados más bajos
los tenía esta dimensión. Asimismo los hallazgos de Chen y Li (2010) en Taiwán (citados
por Babak, 2016) para la dimensión “respuesta no punitiva al error” fueron los
más debiles de la encuesta.
En los paises
Arabes (Elmontsri, Almashrafi, Banarsee, & Majeed, 2017) los resultados no
son más alentadores, puesto que la dimensión “respuesta no punitiva al error” tuvo
una respuesta positiva de menos del 16% en Arabia Saudita, 17% en Palestina y
19,5% en Egipto, resultados que son similares a los registrados en Kuwait (Alqattan,
Cleland, & Morrison, 2018), país árabe del golfo pérsico donde los
resultados para esa dimensión fueron de positividad menos del 25,7% para la
pregunta ¿consideran que sus errores se conviertieron en su contra?; del 34,6%
para la pregunta ¿Cuándo se informa un evento adverso, se siente como si el
miembro del personal estuviera siendo acusado?, y del 11,6% a la pregunta ¿le
preocupa que sus errores se registren en su hoja de vida?, dimensión que dentro
de la anterior investigación, en sus hallazgos, referenció un estudio realizado
en Arabia Saudita (KSA) en donde “la respuesta no punitiva al error”obtuvo una
puntuación positiva de menos del 24,8% al igual que en Qatar, pais de Oriente
Medio para la misma dimensión, donde la respuesta positiva fue de menos de 24%.
Por último, en
Turkia, el estudio de Bodur y Filiz (2009) arrojó resultados donde la
dimensión “respuesta no puntiva al error” fue de 18% para atención primaria en
salud y del 48% en hospitales; seguido de un estudio en China, donde la
dimensión “respusta no punitiva al error” tuvo una respuesta positiva de menos
de 31,8%, mucho más bajos que los registrados en otro estudio en China
continental del 60% y en EEUU, que fueron del 45.0% (Xu, 2018).
Aunque
para los datos arrojados por la segunda base de datos no se tuvieron en cuenta,
en la mayoría de ellos, datos porcentuales, si nos permite evidenciar la
percepción que se tiene y el ambiente que se vive en las entidades prestadoras
de servicios de salud a nivel mundial, las cuales son sorpresivamente similares
en todas las investigaciones. Cabe resaltar que los estudios incluidos en la
segunda base de datos no fueron los únicos artículos que dentro de sus
hallazgos encontraron la cultura punitiva como uno de los principales
impedimentos para la comunicación abierta de los incidentes o eventos adversos (Cordero, Delgado, Jiménez, García, &
Toledo, 2012; Fujita et al., 2013; Kalra, Kalra, & Baniak, 2013; Moya, 2017; Ramos, Coca, & Abeldaño, 2017; Rocco
& Garrido, 2017) hacen evidente la urgencia de erigir una cultura no
punitiva que genere confianza y promueva la seguridad para todos (Sokas et al.,
2013).
Entre los
profesionales de la salud existe la creencia de que los errores o eventos
adversos cometidos van a traer consecuencias punitivas en contra de ellos. En
estos casos, no se tiene en cuenta el contexto organizacional como parte de una
atención “segura”, sino que la responsabilidad del incidente recae directamente
sobre el individuo involucrado en el evento (Gómez et al., 2011a; Wegner, Neri,
& Rubim, 2012) y solo hay una intervención por parte de las
organizaciones cuando el incidente ocurre y es allí cuando las acciones
punitivas se pueden perpetuar (Gómez et al., 2011b) y tener un efecto negativo
a la hora de la notificación de los eventos adversos (Burlison et al., 2016).
Sin
embargo, en uno de los estudios se encontró que la dimensión “respuesta no
punitiva al error” no se correlacionaba con la respuesta negativa obtenida en
dicha dimensión. No obstante, no podian negar la extensa literatura al
respecto de la cultura punitiva y cómo esta puede tener un efecto negativo a la
hora de la notificación de los eventos adversos (Burlison et al.,
2016). Por lo anterior, la notificación de eventos adversos se puede ver
limitada por la connotación punitiva que se suele otorgar al tema (Peñas,
Parra, & Gómez, 2017) y perjudicar la notificación de eventos y su
existencia, evitando así su registro y analisi” (Gómez, 2011) y posteriromente la posibilidad de aprender
de ellos (Cauduroa, de Souza, Andolhea,
Lanesa, & Ongaroa, 2017).
Discusión
En los
últimos 20 años, y luego de la publicación de “To err is human: building a
safer health system” (Estepa, Moyano,
Pérez, & Crespo, 2016), la seguridad del paciente se ha convertido en un
elemento clave de la calidad en salud asistencial, en donde se han hecho
publicaciones de diversos artículos y estudios referentes al tema, con el fin
de encontrar las respuestas que puedan brindarnos un ambiente de seguridad en
las instituciones prestadoras de servicios de salud.
En nuestra
búsqueda, solo encontramos dos estudios (Claro et al., 2011; Gutiérrez,
2016)
dirigidos específicamente a evaluar la cultura punitiva en entidades de salud.
Sin embargo, se logró encontrar una cantidad de artículos importantes que
permitieron aproximarnos al tema, para así tener la oportunidad de
caracterizarlos metodológicamente, hallando patrones en el diseño, ejecución y
metodología de evaluación que, aunque hicieron a los estudios no del todo
comparables, al no haber un patrón único, se logró establecer que el concepto
que se tiene sobre cultura punitiva es similar, lo que denota una cierta
universalización del término en la literatura.
Asimismo, se
considera que la muestra fue lo suficientemente amplia y la búsqueda minuciosa
en las bases de datos, donde se obtuvieron resultados que permitieron tener una
visión global del tema de cultura punitiva, teniendo en cuenta que las
investigaciones utilizadas no tenían como objetivo principal la cultura
punitiva en su estudio y en donde, prácticamente, todas las especialidades
clínicas en diferentes partes del mundo han realizado estudios referentes al
tema de seguridad del paciente (Umanzor, Conejeros,
Corrales, Miralles, & Aranaz, 2011), llamando la atención el
concepto global que tienen los profesionales de la salud al respecto del tema de
seguridad del paciente y la cultura de culpabilizar de los errores y de quienes
los cometen ((Aranaz
et al., 2008; Ramos et al., 2017) en las entidades prestadoras de servicios de
salud. Este concepto
está relacionado con la culpa y el castigo, donde se culpa a las
personas (Burlison et al., 2016), sin tener en cuenta que esto puede generar
sentimientos de vergueza, culpa y miedo, y donde peor aún, se ocultan los
incidentes o eventos adversos por miedo a la respuesta o reacción de las
instituciones y/u organizaciones prestadoras del servicio de salud (Fujita et
at., 2013).
No se puede
negar que el dominio “respuesta no punitiva al error” trata de un aspecto
sensible para las entidades prestadoras de servicios de salud y en donde las
respuestas punitivas a los errores han sido un descubrimiento significativo (Burlison
et at., 2016). Sin embargo, esta dimensión está compuesta solo por “preguntas
negativas”, lo que sugiere que la interpretación de los datos arrojados puede
estar carente de fiabilidad (Freire, 2018), puesto que no cuenta con preguntas positivas
dentro de la misma dimensión.
Sin embargo,
la evidencia en la literatura científica referente a la cultura punitiva no
debe omitirse o descartarse, especialmente cuando en investigaciones de
diferentes países, de diferentes religiones y culturas se encuentra la cultura
punitiva como un hallazgo latente y alarmante, que aunque en las entidades de
salud se está tratando de derogar y reemplazarla por el “dialogo”, se sigue
exponiendo que la noción al fallo individual predomina ante la concepción
procesal y sistemática (Wegner
et al., 2012).
No
obstante, la baja calificación que se le ha dado a la dimensión “respuesta no punitiva
al error” en la encuesta
Hospital survey on patient safety culture en los 17 estudios
seleccionados y que referenciaron estudios realizados en otros países, regiones
y/o continentes (Alqattan
et al., 2018; Alswat, 2017; Azami et al., 2015; Babak, 2016; Bodur &
Filiz, 2009;
Claro
et al., 2011; Davoodi
et al., 2013; Elmontsri et al., 2017; Freire, 2018; Gutiérrez, 2016; Hori, Freire
& Tolentino, 2018; Méndez
et at., 2014;
Ramírez
& Pedraza, 2017;
Tabrizchi
& Sedagha, 2013;
Taise, 2016; Verusca, 2015; Xu,
2018), es inquietante, ya que demostraron que la dimensión “respuesta no punitiva
al error” tuvo resultados positivos de entre el 8,89% (Babak, 2016), la más
baja calificación dada a esta dimensión en un estudio, hasta 43,7% (Méndez et
al., 2014), la que se consideró la calificación mas positiva entre los estudios
referenciados en este artículo. Es decir, que esta dimensión en los estudios en
el periodo de 10 años (2008 – 2018) no han representado un cambio real dentro
de las organizaciones de salud, hallazgo similar encontrado en el estudio realizado
por Gutiérrez (2016), donde tomaron los datos de la base de datos de la AHRQ
de los hospitales de EE.UU. y encontraron que la respuesta a la dimensión
“respuesta no punitiva al error” ha sido menor del 50% en los 7 años que se han
reportado los resultados de la encuesta (HSOPSC) con esta institución.
Indiscutiblemente,
la cultura punitiva sigue siendo la principal causa de la subnotificación o
subregistro en todo el mundo (Fujita
et al., 2013; Peñas
et al., 2017), al igual
que un impedimento para la notificación de eventos adversos y/o incidentes
(Burlison et al., 2016; Gómez et al., 2011b), porque estos pueden conllevar a
problemas legales a las entidades de salud, por lo cual la tendencia es a no notificarlos
(Gómez, 2011). Esta posición punitiva no soluciona los problemas, debido a que las
personas funcionan dentro de los sistemas diseñados por una organización, en
donde el profesional puede ser el culpable; sin embargo, a menudo la institución
también tiene la culpa (Boysen, 2013). Por todo lo anterior, es necesario que
las entidades prestadoras de servicios de salud cambien ese enfoque punitivo
por una cultura no punitiva, que propicie un ambiente seguro para la
notificación y aprendizaje de los eventos adversos y/o incidentes (Renkema,
Broekhuis, & Ahaus, 2014), una cultura transparente que permita examinar
las causas de los eventos adversos y proponer técnicas para prevenir o minimizar
los errores en el cuidado (Cauduroa et al., 2017), en donde se reconozca la
naturaleza inevitable de los errores y se trabaje en pro de reducir al máximo
los incidentes en la atención en salud (Monteiro et al., 2016).
Conclusiones
La
evidencia demuestra que la seguridad del paciente en salud es uno de los
aspectos más importantes. Sin embargo, y aunque en los últimos años se han
venido realizando diferentes programas e investigaciones para promover la
seguridad del paciente y evitar o disminuir en gran medida los errores o
eventos
adversos en la atención, sigue predominando la subnotificación de estos por
temor a la respuesta punitiva que este error pueda acarrear.
En este
estudio, la revisión de los estudios encontrados en las cuatro bases de datos
empleadas, entre el período de 2008 a 2018 sobre cultura punitiva mostró que la
dimensión “respuesta no punitiva al error” de la encuesta Hospital survey on
patient safety culture (HSOPSC) ha sido y sigue siendo el punto más débil al
momento de evaluar la seguridad del paciente. No obstante, teniendo
en cuenta los hallazgos por los diferentes estudios, es sorpresiva la escasa
literatura existente al respecto de la dimensión “respuesta no punitiva al error”
de la encueta (HSOPSC) y la escasa literatura relacionada con cultura punitiva
en salud.
De acuerdo
a los datos arrojados por el estudio, se tiene que dicha dimensión sigue
teniendo la misma connotación negativa entre los profesionales de la salud, que
se ve reflejado en los resultados arrojados por la encuesta (HSOPSC), en donde
las respuestas positivas en la mayoría de los casos estuvieron por debajo de la
mitad, demostrando así que la cultura que predomina en las entidades de salud
es la cultura punitiva y no la cultura de seguridad.
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Anexo
Artículos incluidos por encuesta y/o
revisiones sistemáticas