Resumen
Con el
objetivo de capacitar a los estudiantes de medicina que hacen internado
rotativo en el Hospital de Solca de Guayaquil para el tratamiento de pacientes
con leucemia, se realizó un estudio cualitativo empleando la metodología
Investigación Acción Participativa. Como unidades de análisis se definieron
los pacientes
con leucemia y los estudiantes de medicina. La investigación se desarrolló en
de cuatro fases: detección y diagnóstico de la práctica de los estudiantes de
medicina que realizan el internado rotativo y su forma de comunicarse con los
pacientes diagnosticados con leucemia, los aspectos comunicacionales, la elaboración
del plan para introducir el cambio, la implementación del plan y evaluación de
resultados. Se diseñaron y validaron tres instrumentos para emplear en la esta
etapa en dos fases, una pretest y otra post test; y la retroalimentación, a
través de sesiones plenarias. Los resultados arrojaron que los estudiantes tenían
que profundizar en los contenidos sobre los tipo de leucemia, síntomas, causas,
diagnóstico y tratamiento a cada tipo. Además, que era necesario en esta etapa
enseñarle habilidades blandas, sociales y sociológicas, sobre todo para
enfrentarse a pacientes con este tipo de patología. Se concluye que los
pacientes están dispuestos a mejorar o cambiar su rutina de vida si se le
comunica de manera asertiva el diagnóstico relacionado con leucemia.
Palabras
clave: leucemia;
cáncer; educación del paciente.
Abstract
With
the aim of training medical students who do a rotating internship at the Solca
Hospital in Guayaquil for the treatment of patients with leukemia, a
qualitative study was carried out using the Participatory Action Research
methodology. Leukemia patients and medical students were defined as units of
analysis. The research was developed in four phases: detection and diagnosis of
the practice of medical students who carry out the rotating internship and
their way of communicating with patients diagnosed with leukemia, the
communicational aspects, the elaboration of a plan to introduce the change, the
implementation of such a plan and evaluation of results. Three instruments were
designed and validated to be used in this stage in two phases, a pre-test and a
post-test; and feedback, through plenary sessions. The results showed that the
students had to delve into the content on the type of leukemia, symptoms,
causes, diagnosis and treatment of each type. In addition, it was necessary at
this stage to teach soft, social and sociological skills, especially to deal
with patients with this type of pathology. It is concluded that patients are
willing to improve or change their life routine if the diagnosis related to
leukemia is communicated to them assertively.
Keywords: leukemia;
Cancer; patient education.
Educando
a los Pacientes con Leucemia
Según
el Diccionario etimológico español en línea (2019), el término leucemia deriva
del latín científico tardío leukamaemia, la cual es la unión de dos
términos griegos, ”leukos” que significa blanco y “haima” la cual
se interpreta como sangre. Se le agrega el sufijo –ia para indicar que
es una condición patológica. La leucemia es una enfermedad terminal la cual es
clasificada como un tipo de cáncer hematológico, ya que se encuentra en las
células de la sangre, y acontece cuando los leucocitos crecen sin control y
exceden el número de células normales.
Cuando
el espacio óseo en el cual se produce la médula es asaltado por células
malignas o atípicas y crecen en forma ilimitada, empezará a no tener un
funcionamiento normal y dará paso al desarrollo de la leucemia; se caracteriza
por la detención en la maduración de las células encargadas de la formación de
los componentes sanguíneos, a la vez que se fabrican fuera de control células
inmaduras sanguíneas. Este desarrollo de células malignas tiene su origen en la
medula ósea, la cual es la encargada de repartir la sangre a los distintos
tejidos del cuerpo.
En el mundo de la medicina humana
se ha discutido sobre las causas y consecuencias que provoca la leucemia,
enfermedad que es mortal en algunos casos sino se trata a tiempo. Esta patología
es detectada a través de síntomas no comunes.
La
leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos, que son los que ayudan al organismo
a combatir las infecciones. En la leucemia la médula ósea produce glóbulos
blancos anormales. Estas células reemplazan a las células sanguíneas sanas y
dificultan que la sangre cumpla su función.
La leucemia puede
desarrollarse rápida o lentamente. Una leucemia crónica crece lentamente,
mientras que en la leucemia aguda las células son muy anormales y su número
aumenta rápidamente. Algunos adultos pueden tener cualquiera de estos tipos; en
cambio en los niños con
leucemia, generalmente, sufren del tipo agudo. En este sentido es de destacar
que algunas leucemias, como leucemia linfocítica aguda, leucemia mielógena
aguda, leucemia linfocítica crónica y leucemia mielógena crónica con frecuencia
pueden curarse; otras son difíciles de tratar, pero pueden controlarse. Los
tratamientos pueden incluir quimioterapia, radioterapia y trasplante de células
madre. Aún si los síntomas desaparecen, se podría necesitar tratamiento para
prevenir una recaída.
Además, se puede identificar
que esta enfermedad tiene algunas limitaciones que no permiten, por ejemplo,
desarrollarse de forma normal, como realizar ejercicios físicos, ejercicios
mentales o limitaciones de ingerir algún tipo de alimento. Es allí donde se
debe educar a los pacientes con estas patologías para convivir con su
diagnóstico; por ello, el objetivo que persigue este artículo fue capacitar a los estudiantes de medicina que hacen internado
rotativo en el Hospital de Solca para el tratamiento de pacientes con leucemia.
La
investigación se realizó empleando la metodología
Investigación Acción Participativa (IAP), dentro del paradigma
interpretativo y la ruta cualitativa, ya que en este tipo de metodología se
ocupa principalmente del estudio de una problemática social que requiere
solución porque afecta a un grupo de personas; en este caso se tienen, por un
lado, los pacientes con leucemia y por el otro los
estudiantes de medicina que realizan el internado rotativo en el Hospital
de Solca. Siendo apropiada para realizar estudios a pequeña escala con
preferencia en las áreas de educación, salud y asistencia social, constituye un
método idóneo para emprender cambios (Blaxter, Hughes & Tight, 2000), se
decidió emplear en el Hospital de SOLCA de Guayaquil, ya que al ser uno de los
hospitales de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, se podría contribuir a la
mejora de la problemática presentada.
En
esta investigación se dieron las siguientes características:
(a)
se estudiaron las prácticas que se realizan en el Hospital de Solca
relacionadas con el binomio paciente-interno de medicina; la técnica utilizada
fue la observación.
(b)
se seleccionaron dos muestras, por un lado, los pacientes con leucemia y por el
otro el equipo de estudiantes de Medicina que se encontraban realizando el
internado rotativo en el Hospital de Solca;
(c)
se centró en el aprendizaje y desarrollo de los participantes,
(d)
Se implementó un plan de acción para introducir la mejora en la práctica de los
estudiantes.
Según Creswell
(2014, p.577), la investigación acción “se asemeja a los métodos de
investigación mixtos, dado que utiliza una colección de datos de tipo
cuantitativo, cualitativo o de ambos, sólo que difiere de éstos al centrarse en
la solución de un problema específico y práctico”.
La
investigación constó de cuatro fases:
1. Detección y
diagnóstico del problema de investigación: se indagó sobre la
práctica de los estudiantes de medicina que realizan el internado rotativo en
el Hospital de Solca y su forma de comunicarse con los pacientes diagnosticados
con leucemia. Se comenzó con los conocimientos que tenían sobre la enfermedad y
sus tipos. Se realizó un estudio documental sobre esa temática. Finalmente se
indagó en los aspectos comunicacionales para determinar cómo trasmitían a los
pacientes los cambios que debían realizar en su rutina diaria.
2. Elaboración del plan
para introducir el cambio:
se realizaron grupos focales de pacientes, estudiantes con los tutores
académicos, para diseñar el proceso de enseñanza en la rotación que permitió
una sensibilización de los estudiantes hacia los pacientes y al mismo tiempo
incluyó la educación de los pacientes en lo que sería su nueva rutina de vida.
3. Implementación del
plan y evaluación de resultados: los investigadores diseñaron y
validaron tres instrumentos para emplear en la esta etapa en dos fases, una pretest
y otra post test. El primero se aplicó a los pacientes y el objetivo fue medir
los cambios que habían implementado en su rutina diaria. El segundo fue
aplicado a los estudiantes para evidenciar si en el proceso de enseñanza de la
práctica médica, por un lado, se había alcanzado los conocimientos necesarios
en el tema y por el otro, si habían logrado la sensibilidad requerida para
educar al paciente en la condición diagnosticada. El tercero se aplicó a los
tutores académicos y permitió identificar los avances percibidos por los
docentes en relación con el proceso de enseñanza y aprendizaje de los
estudiantes de Medicina que se encontraban realizando el internado rotativo en
el Hospital de Solca.
4. Retroalimentación: a través de
sesiones plenarias entre los estudiantes, sus tutores académicos y los
investigadores se realizó este intercambio que permitió identificar los puntos
a mejorar para el siguiente grupo. Se realizaron pruebas
escritas, exámenes orales y observación al momento de las visitas médicas de
control y seguimiento a los estudiantes para constatar los niveles de
conocimientos alcanzados sobre el contenido expuesto.
Resultados
Relacionados
a los conceptos que deben manejar los estudiantes de Medicina que realizan el
internado rotativo en el Hospital de Solca, se extrajo la información de las
fichas técnicas elaboradas por los estudiantes donde se explica tipo de leucemia, síntomas, causas, diagnóstico y
tratamiento que producen la leucemia. Esa información se resume a
continuación:
Tipos
de leucemia
La
leucemia es una proliferación anormal de las células que se producen en la
medula ósea. Existen diversos tipos de leucemia como la aguda, que se
caracteriza por una producción anormal y muy acelerada de células inmaduras que
corresponden a varias líneas celulares como en los glóbulos blancos; también
tiene grado de curabilidad y su tratamiento debe ser agresivo.
La
leucemia crónica corresponde a una producción de células maduras e incurables
en donde su progresión es lenta y puede llevar a cabo alguna de sus funciones
normales, siendo capaz de permanecer asintomático durante mucho tiempo. Una
leucemia se define como linfocítica o mieloide en función del tipo de célula
que la origina; además tiende a comportarse de una manera diferente y su
abordaje terapéutico también varía. Teniendo en cuenta estos criterios, los principales
tipos de leucemia son:
Leucemia
Linfática Aguda (LLA):
Produce
cantidades excesivas de linfocitos inmaduros que invaden la sangre, la médula
ósea y los tejidos linfáticos, haciendo que funcionen de forma anómala y se
inflamen. Se presenta fundamentalmente en niños y adolescentes. Puede ser
tratada con quimioterapia.
Leucemia
Linfocítica Crónica (LLC):
produce demasiados
linfocitos afectando a los eritrocitos, glóbulos blancos y plaquetas.
Habitualmente perjudica a los adultos mayores de sesenta años y progresa muy
lentamente. Para que este tipo de leucemia se utilizan estudios de evolución
que incide en el pronóstico y el tipo de tratamiento:
· Estadio 0: hay
demasiados linfocitos en la sangre, pero no hay otros síntomas de leucemia. La
leucemia linfocítica crónica en estadio 0 es de crecimiento lento.
· Estadio I: hay
demasiados linfocitos en la sangre y el tamaño de los ganglios linfáticos es
mayor al normal.
· Estadio II: hay
demasiados linfocitos en la sangre y el tamaño del hígado o el bazo es mayor al
habitual y lo mismo puede ocurrir con los ganglios linfáticos.
· Estadio III: hay
demasiados linfocitos en la sangre y un número demasiado bajo de glóbulos
rojos. El tamaño de los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo puede ser
mayor que lo normal.
· Estadio IV: hay
demasiados linfocitos en la sangre y un número bajo de plaquetas. El tamaño de
los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo puede ser mayor que lo normal y el
número de glóbulos rojos puede ser demasiado bajo.
Hay
diferentes subtipos de LLC, los cuales deben ser identificados por los
especialistas para definir el tratamiento. Ellos son la leucemia prolinfocítica,
la leucemia de linfocitos grandes granulares y la leucemia de células peludas.
Leucemia
Mieloide Aguda (LMA):
interviene células mieloides
y se desarrollan con rapidez. Se producen mioblastos en exceso que no
evolucionan a granulocitos e invaden la medula ósea; también es posible que
perjudiquen a los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. La LMA es más
frecuente en adultos mayores de 65 años, aunque también puede afectar a niños y
adolescentes en menor proporción. Para detectar y diagnosticar esta leucemia se
utilizan pruebas para examinar la sangre y la médula ósea.
Leucemia
Mieloide Crónica (LMC):
en este tipo de leucemia el crecimiento es relativamente lento,
afectando a las células mieloides. Se diagnostica en adultos de 40 años, y más
frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, la LMC puede presentarse en
niños y adolescentes, aunque en menor proporción.
Partes
de los cromosomas anormales resultantes se llama cromosoma Philadelfia, y la
característica definitoria de la LMC. Se presenta en tres fases:
· 
Fase crónica:
en esta fase los pacientes tienen muy pocos síntomas o ninguno y el número de
células inmaduras o blastos es inferior al 10%. La enfermedad en esta fase es
fácil de controlar con la mayoría de los tratamientos y permitirá llevar una
vida normal.
· Fase acelerada: puede
manifestarse de una forma más lenta o más brusca lo que dependerá de cada caso
particular. Se caracteriza por un cambio progresivo en la enfermedad, que
comienza a dejar de estar controlada con el tratamiento.
Los
criterios que indican la evolución a la fase son:
a) aumento del número de
células inmaduras por encima del 10%;
b) aumento del porcentaje
de basófilos, por encima del 20%;
c) disminución de las
cifras de plaquetas; y
d) aparición de nuevas
alteraciones cromosómicas.
En
esta fase la enfermedad no responde bien a la mayoría de los tratamientos que
se consideran útiles en la fase crónica y el pronóstico es peor.
• Fase
blástica: en la fase blástica, los análisis de sangre o de médula ósea
muestran un aumento de las células inmaduras por encima del 20% o la aparición
de estas células en otras partes del organismo. En esta fase aparecen síntomas
más graves, anemia y un número de glóbulos blancos cada vez mayor a pesar de
ajustar el tratamiento. La evolución de la fase crónica a la blástica puede
ocurrir de forma brusca. Esto solía ocurrir en cerca de la mitad de los
pacientes cuando el tratamiento inicial estaba basado en la quimioterapia
citotóxica. La LMC en fase blástica responde mal a los tratamientos, incluso a
los que son utilizados con más éxito en la leucemia mieloide aguda y, si se
obtiene una respuesta, suele ser de corta duración.
Leucemia de Células Pilosas (LCP): es un tipo de cáncer mediante el cual la médula ósea produce
demasiados linfocitos, también puede afectar los glóbulos rojos, los glóbulos
blancos y las plaquetas. La mayoría de personas diagnosticadas con LCP tienen
una buena calidad de vida con los respectivos cuidados médicos (Rodak, 2005).
Para
Martin (2017), lo común es
que los pacientes muestren síntomas en el momento del diagnóstico, aunque a
veces pueden ser asintomáticos. Esta enfermedad se puede diagnosticar al
realizar una analítica de sangre, pero esto depende del tipo de leucemia que
tenga el paciente. Con frecuencia presentan cansancio persistente, anorexia,
pérdida de masa muscular y peso. En la mitad de los enfermos se aprecia
diabetes hemorrágica cutánea o mucosa. Presentan dolores articulares y óseos,
sobre todo en niños. Lo habitual es que las células leucémicas irrumpen el
hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, provocando hepatoesplenomegalia y
adenopatías.
Estos
síntomas suelen variar de acuerdo al tipo de leucemia que presente el paciente:
1. Fiebre
2. Fatiga, debilidad
3. Infecciones graves y
frecuentes
4. Ausencia de peso sin
proponértelo
5. Ganglios linfáticos
inflamados, agrandamiento o del bazo
6. Tendencia al sangrado
y la formación de moretones
7. Petequia
8. Sudores nocturnos
excesivos
9. Sangrados nasales
frecuentes
10.
Dolor
o sensibilidad en los huesos
Causas que
provocan la leucemia
Se
sabe que las causas de la leucemia aún no se conocen con exactitud, pero existen
varios factores que pueden estimular la aparición de esta enfermedad: génicos,
inmunodeficiencias, factores ambientales.
En
relación a los factores genéticos, se conoce que la leucemia es más frecuente
en gemelos que en el resto de la población, y padecer trastorno genético como
el Síndrome Down, Síndrome de Fanconi supone un factor de peligro asociado a la
aparición leucémica.
Aquellas
personas con el sistema inmunitario debilitado por la administración de
quimioterapia o fármacos inmunosupresores también son más susceptibles de
desarrollar leucemia. Otro de los factores principales más analizados son los
factores ambientales, por la exposición a radiaciones ionizantes,
algunas sustancias químicas, ciertos fármacos. Diversos productos químicos se
encuentran relacionados con la aparición de esta enfermedad, más aún los
insecticidas, gases mostaza (aquel que fue utilizado en la guerra mundial) (Mayo Clinic, 2018).
Diagnóstico
de la leucemia
Existe
una serie de pruebas médicas que son comunes a todos los tipos de leucemia, si
bien para el diagnóstico de la leucemia linfocítica aguda se llevan a cabo
otros estudios específicos. Las pruebas comunes son las siguientes:
Analítica:
consiste en la realización de un análisis de sangre.
· Extracción para diagnosticar leucemia: El médico
puede llevar a cabo una biopsia de la médula ósea o la extracción de líquido
cefalorraquídeo, que rodea el cerebro y la médula ósea. Su extracción se utiliza
para estudiar la propagación de la enfermedad.
· Pruebas de laboratorio: Las
principales son el recuento y examen de células sanguíneas, las pruebas de
coagulación y química sanguínea y, por último, el examen microscópico
rutinario.
· Pruebas cromosómicas: Estas pruebas abarcan
la cito química, la citogenética, la hidratación in situ con fluorescencia y la
reacción en cadena de la polimerasa.
Los
estudios por imagen más frecuentes determinados por el especialista son los
rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía. Para el
diagnóstico de la leucemia linfocítica aguda es necesaria la realización de una
biopsia del ganglio linfático, para ayudar a diagnosticar los linfomas y una
gammagrafía con galio y gammagrafía ósea, solo en el caso de que el paciente
presente dolor en los huesos.
Cabe
destacar que cuando la leucemia aparece en la infancia su diagnóstico precoz se
complica, ya que sus primeros síntomas son parecidos a los de otras
enfermedades típicas de la niñez. Estos síntomas son cansancio, falta de
apetito o fiebre intermitente. Debido a esta situación, los padres suelen
culparse por la demora en el diagnóstico, cuando incluso para el médico resulta
complicado reconocer esta situación en su primera etapa.
Tratamientos
de la leucemia
El
tratamiento se establece en función de las características de cada paciente y,
sobre todo, del tipo de leucemia que padezca.
· Leucemia linfocítica o linfoblástica aguda: El
tratamiento suele basarse en la quimioterapia y se realiza en tres fases: de
inducción de la remisión, de consolidación o intensificación, y de
mantenimiento. En los pacientes considerados de alto riesgo (con un elevado
riesgo de recaída de la enfermedad, o tras una recaída) está indicada la
realización de un trasplante de progenitores hematopoyéticos (médula ósea,
sangre periférica o sangre de cordón umbilical) a partir de un donante
compatible.
· Leucemia mieloide o linfoblástica aguda: existen 2
fases de tratamiento: de inducción a la remisión y de post remisión o
consolidación. La fase de mantenimiento con dosis bajas de quimioterapia, tan
eficaz en la leucemia linfoblástica aguda, es totalmente ineficaz en la
mieloide aguda.
Existen
tres opciones de tratamiento de consolidación:
• Quimioterapia
de consolidación.
• Quimioterapia
de consolidación seguida de trasplante de médula ósea antólogo (del propio
paciente).
• Quimioterapia
de consolidación seguida de trasplante de médula ósea alogénico (de donante
compatible).
· Leucemia linfocítica crónica: los pacientes
con una leucemia linfocítica crónica en fase inicial no suelen requerir
tratamiento durante años y pueden llevar una vida normal, excepto por los
controles periódicos a los que deben someterse para controlar si la enfermedad
progresa o se mantiene estable.
Cuando
se comprueba que la enfermedad ha progresado, los pacientes deben recibir
tratamiento con alguno de los múltiples esquemas quimioterápicos empleados en
la actualidad, basados en su mayoría en un agente de gran efectividad
denominado fludarabina que se asocia a otros agentes quimioterápicos: ciclofosfamida,
mitoxantrona, clorambucilo, bendamustina, etc., o a un anticuerpo monoclonal,
como rituximab. En los últimos años también se han incorporado al arsenal
terapéutico fármacos diana como ibrutinib e idelalisib.
En
este tipo de leucemia, el trasplante antólogo de médula ósea ha sido
prácticamente abandonado por no ser nunca curativo y por la disponibilidad de
los nuevos esquemas terapéuticos.
· Leucemia
Mieloide Crónica:
el tratamiento actual de la LMC se realiza mediante la administración de
fármacos denominados Inhibidores de la Tirosin Cinasa (ITC) que, en principio,
deben tomarse de forma indefinida. Imatinib fue el primer fármaco
aprobado para esta patología, demostrando una gran eficacia con un excelente
perfil de seguridad. Nilotinib, dasatinib y bosutinib son los denominados ITC
de segunda generación y ponatinib se considera de tercera generación (Sánchez, 2019).
El
100% de los estudiantes presentan conocimientos entre satisfactorio y muy
satisfactorio sobre el tema de la leucemia cuando se realizaron
las pruebas escritas, exámenes orales y observación, lo cual se evidencia en su
práctica clínica.
Al
momento de evaluar la relación estudiante de medicina – paciente, se pudieron
recopilar las siguientes opiniones:
“La
supervivencia de los pacientes con leucemia ha mejorado significativamente en
los últimos años gracias a los avances terapéuticos, aunque las cifras varían
en función del tipo de leucemia”.
“Los
expertos calculan las estadísticas de sobrevivencia cada 5 años. En
consecuencia, quizás la estimación no muestre los resultados de un mejor
diagnóstico o tratamiento disponible durante menos de 5 años”.
En
los grupos focales los pacientes indicaron que se sintieron cómodos cuando
tenían las conversaciones entre ellos y los estudiantes de medicina que
realizan el internado rotativo en el Hospital de Solca. Los pacientes también
indicaron que se sintieron motivados en lo que sería su nueva rutina de vida ya
que recibieron la información de forma asertiva, coherente y de manera
entendible.
Los
tutores académicos indicaron que era necesario enseñarles a los estudiantes no
solamente contenidos del área donde se realiza la rotación, sino que era necesario en esta etapa enseñarle habilidades
blandas, sociales y sociológicas, sobre todo para enfrentarse a pacientes con
este tipo de patología. El proceso de sensibilización comenzó con una
indagación sobre estas habilidades por parte de los tutores académicos, para después
mostrarle a los estudiantes cómo debían aplicarse y finalmente dejar que ellos
realizaran la comunicación con el paciente.
Conclusiones
Este
trabajo ha permitido obtener conocimiento básico acerca de la enfermedad de la
leucemia, además, es importante recalcar que existe terminología nueva que no
estaba dentro del léxico de los estudiantes, logrando enriquecer el vocabulario
técnico.
Para
la comunicación efectiva entre estudiantes de medicina y pacientes en el
internado rotativo se deben desarrollar habilidades blandas, sociales y
sociológicas, las cuales dependen del enfoque de los tutores académicos.
Mientras estos se involucren más, el estudiante desarrollará mayor comprensión
y empatía con el paciente para comunicar diagnósticos relacionados con este
tipo de patología.
Los
pacientes están dispuestos a mejorar o hasta cambiar su rutina de vida si se le
comunica de manera asertiva el diagnóstico relacionado con leucemia.