Resumen
Fundamento:
La
realización de la cirugía menor ambulatoria en una consulta, ante la escasa
disponibilidad de áreas quirúrgicas más numerosas permite reservar el quirófano
y las camas hospitalarias para pacientes con afecciones de mayor complejidad.
Objetivo: Implementar la
estrategia de realización de la cirugía menor ambulatoria en una consulta para
disminuir la lista de espera institucional y permitir una mejor disponibilidad de
las camas hospitalarias.
Material
y método:
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal, en la consulta
de cirugía menor del Hospital Nacional de San Miguel de Uspantán, durante los
años 2016 al 2019, estudiándose una muestra de 394 pacientes intervenidos por
cirugía menor, que no requirieron realizarse el procedimiento en el quirófano.
Las variables estudiadas fueron la edad, sexo, afección quirúrgica,
complicaciones y nivel de satisfacción de los pacientes. Se llevaron a cabo estudios de cálculo de porcentaje
y de razón. Los resultados son expuestos en tablas y gráficos.
Resultados: Predominio de
los pacientes de edades mayores de 15 años, y el sexo masculino. Los lipomas y
los quistes sebáceos fueron las dermatosis que reportaron mayor incidencia de
intervención. La mínima infección de la herida fue la única complicación
reportada, y se alcanzo un nivel satisfactorio de los pacientes.
Conclusiones:
La
implementación de la cirugía menor ambulatoria, independiente al quirófano, contribuyó
a aliviar la lista de espera y permitir mejor disponibilidad de las camas
hospitalarias.
Palabras clave:
cirugía
menor ambulatoria; afección quirúrgica; dermatosis; anestesia.
Abstract
Background:
Performing
minor outpatient surgery in a consultation, given the limited availability of
more numerous surgical areas, allows to spare the operating room and hospital
beds for patients with more complex conditions.
Objective: To
implement a strategy of performing minor outpatient surgery in a consultation
to reduce the institutional waiting list and allow better availability of
hospital beds.
Material
and method:
An observational, prospective, cross-sectional study was carried out in the minor
surgery consultation of the National Hospital of San Miguel de Uspantán, during
the years 2016 to 2019, studying a sample of 394 patients who underwent minor
surgery because they did not require the procedure to be done in the operating
room. The variables studied were age, sex, surgical condition, complications
and level of patient satisfaction. Percentage and ratio calculation studies
were carried out. The results are displayed in tables and figures.
Results:
Predominance of patients aged over 15 years, and the male sex. Lipomas and
sebaceous cysts were the dermatoses that reported the highest incidence of
intervention. Minimal wound infection was the only reported complication, and a
satisfactory level of patients was reached.
Conclusions: The
implementation of minor outpatient surgery, independent of the operating room,
contributed to reducing the waiting list and allowing better availability of
hospital beds.
Keywords: minor
outpatient surgery; surgical condition; skin disease; anesthesia.
Implementación
de una Estrategia Quirúrgica para Aliviar la Lista de Espera Hospitalaria en
Uspantan, Guatemala
En
1909, James Nicoll, cirujano del Hospital Royal Glasgow Hospital for Sick Children
publicó 8988 casos ambulatorios de pacientes que regresaron a su casa reportando
disminución de los gastos hospitalarios (1) . En 1919, en Lowa,
Ralph Waters, un anestesista utilizó su clínica para realizar procedimientos
quirúrgicos, interrogaba y examinaba a sus pacientes antes de la cirugía, sentando
las bases para la evaluación pre-anestésica ambulatoria (2).
La
cirugía menor ambulatoria es un procedimiento de corta duración que no necesita
de ingreso hospitalario y permite el egreso en breve. La anestesia administrada
es local con bajo riesgo de complicaciones y no requiere de cuidados
postoperatorios (1-3). Desde el punto de vista
institucional permite disminuir el tiempo de la “lista de espera”, y
racionalizar los recursos hospitalarios al destinar las camas para otros
enfermos cuya intervención quirúrgica si lo requiera (4,5).
Las
afecciones para este tipo de cirugía consisten en la remodelación de las
heridas, en la resecación de nevos u otras alteraciones de la piel que pueden
empeorar o evolucionar hacia lesiones malignas, además los lipomas, los forúnculos,
los quistes, así como la realización de biopsia por aspiración o por incisión
(6).
En
el Hospital Nacional de San Miguel de Uspantán en Guatemala, se dificultaba llevar
a cabo algunas cirugías de forma electiva. La escasa disponibilidad de personal
especializado en anestesiología y de áreas quirúrgicas más numerosas limitaba
la capacidad de respuesta a las demandas asistenciales y repercutía
desfavorablemente en la especialidad de cirugía, por lo que se crearon las
condiciones básicas para la práctica de la cirugía menor ambulatoria (7).
La
presente investigación tiene como objetivo implementar la estrategia de
realización de la cirugía menor ambulatoria en la consulta externa del hospital
para aliviar o acortar el tiempo de la lista de espera.
Método
Tipo
de estudio, universo y muestra: Se realizó un estudio observacional,
prospectivo y transversal en los pacientes asistidos por la especialidad de
cirugía del hospital de San Miguel de Uspantan en el departamento del Quiche,
en el periodo de julio del 2016 hasta julio del 2019; con un universo de 800
pacientes que correspondieron a todos los pacientes atendidos quirúrgicamente por
la consulta de cirugía del hospital, solo se estudiaron como muestra 394
pacientes, correspondientes a los que se les realizó la cirugía menor en un área
de consulta externa independiente al quirófano.
Criterios de
inclusión:
los
pacientes intervenidos con
afecciones quirúrgicas en la consulta de cirugía menor que hayan dado su
consentimiento informado. En el caso de los menores de edad, aquellos que sus
tutores hayan consentido participar en la investigación.
Criterio de
exclusión:
los pacientes menores de 10 años y los mayores de 75 años.
Variables
estudiadas:
- La
edad: se dividió en grupo de edad pediátrica (considerada hasta los 15 años en
Guatemala) y edad adulta (mayores de 15 años).
- Sexo:
masculino (M) y femenino (F).
- Afección
quirúrgica: Lipomas, quistes sebáceos, verrugas vulgares, nevos melanocíticos
modificados, quistes dermoides, adenopatías superficiales (maxilares, axilares
e inguinales que no estaban adheridas a planos profundos), queloides, nódulos
mamarios superficiales (móviles y no mayores de 5 cm) y quistes pilonidales sin
purulencia.
- Complicaciones:
Infecciosas, anestésicas, hemorrágicas.
- Nivel
de satisfacción de los pacientes: satisfactorio (cuando no existían
inconformidades en relación con la atención médica y con el procedimiento
quirúrgico) o insatisfactorio (cuando existían inconformidades relacionadas con
la atención médica, el procedimiento quirúrgico o abandonaban la consulta).
Los
procedimientos se realizaron en la consulta externa para aliviar la extensa
lista de espera de los quirófanos, y se extremaron las medidas para dar
cumplimiento a la calidad técnica y asistencial de la cirugía: espacio físico
adecuado y material quirúrgico. Se efectuaron los procedimientos el día lunes
previendo la limpieza y la desinfección del local y el reposo del flujo de
pacientes el fin de semana. En un área de superficie de 1 m2, antes
de acceder a la mesa quirúrgica y señalizada adecuadamente con línea roja, el
paciente procedió al cambio de ropa y a la colocación del atuendo quirúrgico
desechable.
Los
recursos materiales utilizados: la consulta externa de cirugía dotada de una
mesa para procedimientos, una lámpara, un escabel, un estante, una bandeja
auxiliar para instrumental, una silla y una mesa de escritorio, cuatro sets de
cirugía. Para cada caso se tuvo disponibilidad de dos bulbos anestésicos de
lidocaína, seis suturas, seis jeringas, dos frascos de desinfectantes de 500
ml, 10 compresas y un esparadrapo. Atuendos quirúrgicos desechables: gorro,
bata, mascarilla quirúrgica, guantes y botas.
Recopilación y análisis de datos: La
recogida de la información se realizó a través de fuentes primarias
constituidas por los pacientes mayores de edad y los padres o tutores de los
menores de edad, y fuentes secundarias, constituidas por la historia clínica del paciente. Las técnicas utilizadas
para obtener la información fueron la observación científica estructurada
participativa y artificial, la entrevista médica cara a cara y el método
clínico sustentado por el examen físico general, regional y por aparatos y
sistemas, además de la revisión de las fuentes secundarias. Toda la información
se recopiló en una base de datos en Microsoft Excel y el procesamiento se
realizó con el paquete de programas SPSS versión 18 para Windows, realizándose
cálculo de porcientos y de razón (sexo masculino/ sexo femenino). Los
resultados expuestos en tablas de N x N y gráficos de columna, pastel y barra.
Consideraciones
éticas:
El protocolo de la investigación se sometió a la aprobación del Comité de ética
de la investigación y el Consejo científico del Hospital Nacional de
San Miguel de Uspantán
como institución ejecutora, acorde con los principios de la Declaración de
Helsinki. Para la participación en el estudio, se obtuvo el
consentimiento informado por escrito de los pacientes y de padres y tutores de
los menores de edad, el cual se entrega a todos los pacientes atendidos en
consulta. En el formulario se explicó la importancia de participar, los
riesgos, beneficios, los derechos de los participantes y las características de
la 
investigación.
Los datos se codificaron para proteger la identidad de los pacientes.
Resultados
Al estudiar la
edad (Figura 1) se observó predominio de las edades adultas con 372 pacientes
(94,42%).
Al estudiar el
sexo (Figura 2) se observó predominio del género masculino, con razón 1.96:1;
demostrándose
que el sexo masculino asistió a mayor número de
procedimientos de cirugía
menor.
En la Tabla 1 se muestran las afecciones quirúrgicas
estudiadas, observándose predominio de los lipomas en 152
pacientes (38,58%) intervenidos
y el quiste sebáceo en 121 pacientes (30,71%); y en orden
decreciente de
frecuencia, las de menor frecuencia resultaron ser los nódulos
mamarios
superficiales en 5 pacientes intervenidos (1,27%) y el quiste pilonidal
en 4
pacientes (1,02%).
Al
estudiar las complicaciones (Tabla 2) se observó que en solo 7 (1,78%) de los pacientes
atendidos se presentó infección de la herida quirúrgica como única complicación
reportada.
Al
evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes intervenidos (Figura3) se
pudo constatar que se mostraron satisfechos 367 pacientes (93,15%) respecto a
27 pacientes (6.85%) que no acudieron al seguimiento postoperatorio.
Discusión
Hoy
en día el 60%-70% de las cirugías menores en el mundo son ambulatorias. Estados
Unidos y Gran Bretaña, que fueron pioneros, reportan el 80%; España sobrepasa
el 60% para los centros de atención primaria y las unidades hospitalarias, y
Cuba reporta el 55,3 % con el propósito de alcanzar el 65-75 % (1,2)
. En esta investigación las cirugías menores realizadas en una consulta alejada
del quirófano representan el 49,25% del total de las cirugías realizadas en el
Hospital Nacional de San Miguel de Uspantán durante 3 años.
Según
edades, en las revisiones realizadas por Cruz
(1) , las edades de los pacientes intervenidos representan el
80% para adultos. Recart
(3) informa en su
estudio efectuado en Santiago de Chile las edades de 36-55 años en el 57% del total
de pacientes intervenidos, y Correa
(4) , en un estudio de 279 intervenidos, no ofrece datos de esta variable
y solo reporta los procedimientos y las complicaciones. En el estudio que
presentamos, el 94,42% de los pacientes intervenidos sobrepasó los 15 años de
edad, considerado como límite entre la edad pediátrica y la adulta en la
República de Guatemala.
La
cirugía ambulatoria en los niños reporta una menor incidencia debido al riesgo
anestésico, al padecimiento de determinadas afecciones crónicas de la infancia y
a evitar el rechazo a separarse de sus padres. Para la edad senil no se
prefiere este tipo de cirugía por la presencia de afecciones crónicas que
contraindican el postoperatorio ambulatorio (3,4,). Similares
resultados reportan el estudio para estos dos grupos de edades, en los niños por
el rechazo a separarse de sus padres y en los seniles por la elevada
prevalencia de cardiopatías isquémicas e hipertensión arterial que constituían
riesgos para efectuar el procedimiento ambulatorio.
Al referirnos
al sexo, otros
autores reportan el 56,0% del sexo masculino, respecto al 44,0% para el
femenino (3) . En España, Numpaque(5) informa el
57% y Oltra (6) reporta el 62,7% con proporción de 1.01 hombres
/mujer alrededor de los 45 años. Similares resultados, con relación al sexo
masculino, reportó el estudio que informamos.
Se
ha demostrado que el sexo femenino visita más al médico (64,1%) pero el sexo
masculino reporta un 12,4% mayor de intervenciones de este tipo, lo que pudiera
corresponderse con la responsabilidad de las mujeres de cuidar niños pequeños,
esposo enfermo y/o padres ancianos; aunque en los últimos años alcanzaron
incrementar un 0.9-1.0% de tratamiento quirúrgico ambulatorio (3-5) .
Al
analizar los resultados obtenidos consideramos que la realización de jornadas médicas
comunitarias puede contribuir a elevar estos indicadores para el sexo femenino,
al recibir los beneficios de la cirugía menor ambulatoria; pero requiere de una
planeación estratégica y depende de recursos presupuestarios a veces de difícil
adquisición.
Las
afecciones quirúrgicas de más frecuente resolución estuvieron representadas por
el lipoma y el quiste sebáceo, similar con lo reportado en un estudio de tres
años con el 43,9% y el 36,2% respectivamente para estas lesiones (7).
Entre las precauciones se considera el requisito de no sobrepasar los 10 cm de
diámetro para su resecación previniendo complicaciones (8) , e igual
norma aplicamos en el estudio.
Las
verrugas y los nevos resultaron de incidencia significativa para otras
literaturas. Este estudio evidencio el 10,66 % y 8,63%, respectivamente y los quistes
dermoides, considerada su incidencia entre el 3-5 % para la edad
pediátrica (6), se presentaron de modo similar en el 5,07%. Sin
referencias para comparación ocurrió con las adenopatías, los queloides y los
quistes pilonidales en orden decreciente de presentación; y este último no
preferido para este tipo de cirugía por el riesgo de infección. Los nódulos
mamarios, al efectuar una revisión global del tema, se intervienen en un
quirófano, aplicando anestesia regional y bajo condición de envió de la pieza anatómica
para biopsia; sin similitud con los resultados del estudio porque realizamos el
procedimiento en una consulta de cirugía, con anestesia infiltrativa y sin
envío de la pieza para biopsia como respuesta estratégica al déficit de áreas
quirúrgicas más numerosas, de personal
de enfermería y anestesiología, y ante la imposibilidad de acceder al costo
monetario del estudio por la paciente. (9)
En
la Tabla 2, complicaciones, comparamos resultados con los informes de Cruz (1)
del 9,76% para las infecciones de la herida y de Correa (4) con el 3,35%.
En el estudio resultó el 1,78%, considerado dentro del rango permisible para
infección de la herida: de 1-5% en las heridas limpias intervenidas y de 5-15%
en las limpias contaminadas (1, 7, 8) ; además, se
evidenció una relación directa de la infección con los reportes de otros
autores que mencionan la limitación física del paciente o la carencia de
persona que le colabore en la higiene y desinfección de la herida (4, 5,
8) . El requisito del baño corporal preoperatorio, el uso de
atuendo quirúrgico desechable y la correcta aplicación de la técnica quirúrgica
contribuyó a disminuir la incidencia de infecciones en los pacientes
intervenidos.
Zambrano
y Cedeño (10) en una serie de 2373 pacientes reportan el 2,4% de
complicaciones totales y en otra colaboración (11) el 3,2% para las
de tipo anestésicas en los pacientes seniles con riesgo estadísticamente
significativo de mortalidad por cardiopatía, diabetes y obesidad; pero sin coincidencias
en el estudio que presentamos al no reportarse estas complicaciones.
Referente
a las de tipo hemorrágicas, Oltra (6) evidencia el 2,3%, y Delgado y
Medina (12) el 4.6%; sin resultados similares en este estudio, que planteamos
no se reportaron por la exhaustiva selección del paciente ausente de
hemopatías.
El
nivel de satisfacción del paciente
se constató una vez efectuada la cirugía. Lo reportado por Numpaquey
(5) informa
el 98,6%, considerándolo de muy alto respecto a la aceptación y la complacencia.
Otra revisión (6) en 275 entrevistados pertenecientes a dos
hospitales y tres áreas de atención primaria en Asturias informa el 95,2%. Cruz (7)
reporta resultados satisfactorios que sobrepasan el 96% de los encuestados.
En
el estudio, el 93,15% estuvo satisfecho con el
procedimiento quirúrgico ambulatorio y con la consulta de seguimiento,
resultados que consideramos superiores a lo esperado, si tenemos en cuenta la insuficiente
educación sanitaria, los escasos insumos hospitalarios y de los recursos
humanos para la labor asistencial. (13, 14) . Los procedimientos en la consulta de cirugía ambulatoria
de este estudio fueron realizados por un cirujano sin la ayudantía de personal
de enfermería.
Desde
el punto de vista individual, la cirugía ambulatoria no interfiere en la
dinámica familiar, porque el retorno a casa representa bienestar al permitir
dormir en la cama y evita el estrés por la hospitalización con pacientes graves,
en ocasiones (6, 13,14-18).
Desde
el punto de vista institucional con la implementación de la consulta de cirugía
ambulatoria para afecciones que lo permitan (19) se evidencia un reordenamiento en función de los
recursos quirúrgicos y mayor disponibilidad del quirófano y de las camas de
hospitalización para pacientes con afecciones complejas (7, 13, 14,20, 21)
.
El
aporte del estudio, al aplicar la estrategia quirúrgica de efectuar un por ciento
casi similar de cirugías ambulatorias en una consulta externa respecto a las efectuadas
en el quirófano, elevó la capacidad de respuesta del hospital ante la demanda
asistencial para los pacientes quirúrgicos.
Conclusiones
La
cirugía menor ambulatoria permite acortar el tiempo de demora de la lista de
espera e incrementar la disponibilidad del quirófano y de las camas que pueden
ser destinadas para otros enfermos cuya complejidad lo requiere, reportando un bajo
por
ciento de complicaciones y un favorable grado de la satisfacción del paciente
intervenido. El médico cirujano, como servidor público, al establecer estrategias
que le permitan dar solución a las dolencias de sus pacientes, además de
resolver un problema de salud, gana en dimensión humana y en aprendizaje y
competencia profesional.
CONFLICTO DE
INTERESES
Los
autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.
AGRADECIMIENTOS
Los
autores agradecen al Hospital
Nacional de San Miguel de Uspantán, de Guatemala, por su contribución
al estudio.
Referencias
1.
Cruz Rodríguez J. Cirugía
mayor ambulatoria: antecedentes, evolución y logros. Gac Méd Espirit
[Internet]. 2020 Abr [citado 2022 Ene 18]; 22(1):
37-48. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1608-89212020000100037&lng=es
2. Gómez
Rojas JP. Historia de la anestesiología. Rev Mex Anestesiol.[Revista de
Internet]. 2021 [citado 10 de septiembre de 2021]; 44 (4): 288-299. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.35366/100875
3. Recart
A. Cirugía mayor ambulatoria. Una nueva forma de entender la medicina
quirúrgica. Rev. Med. Clin. Condes. [Revista
de Internet].2017
[citado 10 de septiembre 2021]; 28(5)
682-690. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-cirugia-mayor-ambulatoria-una-nueva-S0716864017301256
4. Correa Martínez L, Enrique Aragón A. Impacto de
la cirugía mayor ambulatoria en un Centro de Diagnóstico Integral Estado
Sucre-Venezuela. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
[Revista de Internet].2019 [citado
13 de septiembre de 2021]; 23(2):
325-330. Disponible en: http://revcmpinar.sld.cu/index.php/publicaciones/article/view/3745
5. Numpaque Pacabaque A, Buitrago Orjuela L Ángela,
Pardo Santamaría D.F. Calidad de la atención en el servicio de cirugía
ambulatoria desde la percepción del usuario. Rev.
Fac. Medicina. [Revista de
Internet].2019
[citado 25 de septiembre de 2021]; 67 (2): 235-9. Disponible en:https://revistas.unal.edu.co/index.php/revfacmed/article/view/65978
6. Oltra
Rodríguez E, Fernández García B.Calidad percibida por usuarios de cirugía menor
según nivel asistencial y profesionales que la realizan. Rev Esp Salud Pública.
[Revista de Internet]. 2018[citado 20 de noviembre de 2021]; 92: 1-10.
Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip=sci_arttext&pid=S1135-57272018000100402&Ing=pt&nrm=isAbr-2018.
7. Cruz
Rodríguez J. Modelo para el perfeccionamiento del proceso de atención en
cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía. Rev Cubana Cir. [Revista de
Internet].2021 [citado 25 dediciembrede 2021]; 60(2):1036.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932021000200003&lng=es
8. Ramírez
Galleymore P, Viera V. Antisepsia
cutánea antes de la cirugía. Med
Intensiva.[Revista de Internet].2019
[citado 25 de diciembre de
2021] ; 43 (1):18-22 Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-
antisepsia-cutanea-antes-cirugia-articulo-S0210569118302572
9. Ramírez
Arriola MG, Hamido Mohamed N. Descripción de la concordancia clínico-patológica
y satisfacción del paciente en la cirugía menor en un centro de atención
primaria. Aten Primaria. [Revista de Internet].2017[citado 22 de diciembre de 2021];
49(2):86-92. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2016.05.002
10. Zambrano-Cedeño R, Caballero-Rezabala J, Plua-Pin
C, Moreira-Plaza L. Anestesia para cirugías ambulatorias en pacientes
pediátricos. Pol. Con. [Revista
de Internet].2021[citado
22 de diciembre de 2021]; 6(9): 802-814 Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/8094579.pdf
Aasen DM, Wiesen BM, Singh
AB. Systematic Review of Preoperative Risk Discussion in Practice. J
Surg Educ. [Revista de Internet].2020[citado 23 de diciembre de 2021];
77,911-920 Disponible en: http://doi.org/10.1016/j.jsurg.2020.02.008
12. elgado W, Medina F, Sala C. Valoración de
estudios laboratoriales prequirúrgicos en pacientes ASA I. Med.
clín. soc.[Revista de Internet].2019[citado 23 de diciembre de 2021];3(2):43-49
Disponible en:https://www.medicinaclinicaysocial.org/index.php/MCS/article/download/86/137
13. Cabanilla
Guerra M. Diseño de un modelo administrativo
para optimizar la gestión de camas en los hospitales públicos de la ciudad de
Machala. Universidad y Sociedad [online]. 2021 [citado 16 Ene 2022]; 13 (2)
pp.489-494. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2218-36202021000200489&lng=es&nrm=iso
14. Saavedra
Moreno C, Castaño Giraldo F.
Evaluación de reglas de prioridad para la programación de cirugías en ambientes
con limitada disponibilidad de recursos. Scientia
Et Technica 2018; 23(1) 58-68.
Disponible en: https://www.redalyc.org/journal/849/84956661010/html/
15. Escalona-Peña
L, Ramírez-Batista A, Escobar-Zaldívar O. Enfermedades benignas de la mama en
pacientes atendidos en el hospital “Guillermo Domínguez López”. Revista
Electrónica Dr. Zoilo E. [Revista
de Internet]. 2020 [citado 25 de diciembre de 2021]; 45 (6): 1-7 Disponible http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/2332
16. Sierra-Alfonso V. Caracterización de la productividad quirúrgica
del Hospital Docente Clínico Quirúrgico ¨Aleida Fernández Chardiet¨, 2010 -
2017. Medimay [Internet]. 2019 [citado 17
Ene 2022]; 26 (2): [aprox. 14 p.]. Disponible en: http://revcmhabana.sld.cu/index.php/rcmh/article/view/1405
17. Brahin Federico A., Toll Enrique, Zain El Din Pablo, Resina Javier
E. Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General: cinco años de
experiencia. Rev. argent. cir. [Internet]. 2020 Dic [citado
2022 Ene 16]; 112(4): 469-479. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2250-639X2020000400469&lng=es. http://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1474.ei.
18. Solorzano-Álvarez E, Rodríguez-Quesada L.
Evaluación del riesgo biológico en el área quirúrgica de una instalación de
salud. Revista Cubana de Cirugía [Internet].
2020 [citado 16 Ene 2022]; 58 (4) Disponible en: http://www.revcirugia.sld.cu/index.php/cir/article/view/838
19. Barrios
Osuna I, Anido Escobar V, Morera Pérez M. Declaración de Helsinki: cambios y
exégesis. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2016 Mar
[citado 2022 Ene 31]; 42(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662016000100014&lng=es
20. Vargas
Celis I, Soto Guerrero S, Hernández Leal M, Campos Romero S. La confianza en la
relación profesional de la salud y paciente. Rev Cubana Salud Pública
[Internet]. 2020 Sep [citado 2022 Ene 16]; 46(3):
e1575. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662020000300015&lng=es.
21. Palomino
Sahuiña M, Machuca Quispe M, Munayco Mendieta J. Relación entre aplicación y
utilidad de la lista de verificación de cirugía segura. Rev Cubana Enfermer
[Internet]. 2020 Dic [citado 2022 Ene 12]; 36(4):
e3262. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192020000400005&lng=es