Resumen
El maltrato infantil es
un aspecto de la violencia intrafamiliar grave que produce diversos daños a la
salud del niño e incide en su desarrollo físico, emocional y social,
repercutiendo negativamente en su futura vida adulta; sin embargo, en la
actualidad la
prevalencia real
es desconocida
debido a que la mayoría de los casos no son diagnosticados. Por lo que es
necesario cuando acontece la muerte violenta de un menor, además de precisar
las causas y las circunstancias de la misma, determinar si estamos en presencia
de un caso de maltrato infantil. En esta investigación se presenta una serie de
tres casos de menores víctimas de violencia intrafamiliar de manera recurrente,
teniendo como forma de expresión el maltrato físico, quienes recibieron
atención médica con anterioridad por lesiones traumáticas en diferentes partes
del cuerpo sin que se diagnosticara el maltrato infantil del que eran víctima y
la repetición los llevó a fallecer en posteriores sucesos similares. Este
artículo debe constituir una alerta educativa para incrementar la preparación
de los profesionales de la salud sobre el tema, pues detectarlo o reconocerlo
depende de sus conocimientos y habilidades, porque no es común que el maltrato infantil
sea un motivo de consulta y el diagnóstico; se requiere de un acto médico de
sospecha, lo que nos permite afirmar que es fundamental la acción de los
servicios de salud para que pueda ser detectado, reportado a tiempo y se tomen las medidas necesarias
para evitar las secuelas y mortalidad por esta causa.
Palabras clave: Violencia
intrafamiliar; maltrato infantil; factores de riesgo.
Abstract
Child abuse
is an aspect of the grave intra-family violence, which makes diversities of
harm to the child’s health, affecting his/her physical, emotional and social
development, upsetting the future adult life; however, its real prevalence is
unknown now adays, because most of the cases are nor diagnosed. So, when there
is a child’s violent death, besides finding its causes and circumstances, it is
essential to determine if we are in the presence of child’s abuse. In this
investigation, a series of three cases of children who were victims of
recurring intra-family violence is presented, having as form of expression the
physical battering, who had received medical assistance due to traumatic
injuries in different parts of their bodies without being diagnosed as victims
of child’s abuse and its recurrence took them to die in later similar
incidents. This article must be an educational awareness to increase the
preparation of health professionals about the topic, since detecting and
identifying it depend on their knowledge and abilities, because it is not
common of child’s abuse to be a reason for consultation and its diagnosis
requires a medical act of suspicion, what allows us to confirm that the action
of the health services is fundamental for it to be detected, reported on time,
and the necessary measures be taken to avoid the sequelae and mortality due to
this cause.
Keywords: Domestic violence; child
abuse; risk factors.
Maltrato
Infantil: la Cara Oculta de los Accidentes Recurrentes en Menores
La violencia
doméstica o familiar ocurre en el interior de la familia y es ejercida por uno
o varios miembros contra otros; las principales víctimas son los ancianos,
mujeres y niños y en este último caso se denomina maltrato infantil (MI).
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014) define el MI como aquellos
abusos, con la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye
todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención,
negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar
un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño; o poner en peligro su
supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o
poder.
Esta forma de violencia es universal y tan antigua como la humanidad. Las
evidencias históricas demuestran que en las antiguas civilizaciones las manifestaciones
violentas hacia los niños eran frecuentes y hasta socialmente aceptadas. Entre
los actos más violentos se recogen: el infanticidio por motivos religiosos (sacrificio
ritual o propiciatorio) o disciplinarios (pena o castigo por alguna falta). En
el Egipto faraónico los sacerdotes ofrendaban una niña al río Nilo para que
fertilizara mejor la cosecha anual con sus crecidas; en Grecia y Roma los niños
enfermos y malformados eran eliminados, mientras que en China arrojar el cuarto
hijo a las fieras era un método de control de la natalidad (Alonso et al.,
2017).
La formación del niño comienza en la familia donde adquiere hábitos,
costumbres, habilidades, patrones morales y éticos. Le corresponde a la familia
proporcionar un clima favorable al desarrollo físico y psíquico del niño y
establecer los modelos de conducta correctos, pero sin dar cabida a
manifestaciones violentas. Para ello Acosta, Valdivia y Giletta (2017) plantean
seis metas de desarrollo humano integral y diverso que deben tenerse presente
para la educación y crianza de los niños y adolescentes: autoestima, autonomía,
creatividad, felicidad, solidaridad y salud.
En Cuba existe voluntad política para defender los derechos del niño, siendo
signataria del primer instrumento jurídico internacional aprobado por la
Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas el 20 de noviembre
de 1989 (la Convención Internacional de los derechos del niño) y refrendada en
el marco legal cubano. La Constitución de la República (Asamblea Nacional del
Poder Popular, 2019) reconoce a la familia como la célula fundamental de la
sociedad, a
la cual le corresponde el cumplimiento de responsabilidades y funciones tanto
en la educación como en la formación de sus miembros y el Código de
Familia (Organización Nacional de Bufetes Colectivos, 2015), establece que los
niños han de gozar de la atención y cuidados de ambos padres y de la familia
en general para garantizar su normal desarrollo.
El hecho de que el estado cubano tenga políticas para proteger a los niños no
significa que todas las personas cumplan con tales normas y a pesar del trabajo
social e institucional realizado, el
MI constituye un
problema de salud
con tendencia al crecimiento en los últimos años, por lo que el sector salud
debe jugar un papel más activo en su investigación y prevención a distintos
niveles, pues constituye una obligación legal y profesional del médico la identificación,
diagnóstico y notificación del MI a la autoridad competente como señala el
Código Penal Cubano (Asamblea Nacional del Poder Popular, 1987) en su artículo
162.
Aspectos
epidemiológicos
En la actualidad casi la totalidad de los autores coinciden en plantear que la
prevalencia real del MI es desconocida y que las cifras de hechos
registrados no se corresponden con la envergadura real del problema, debido a que
la mayoría de los casos no son diagnosticados, lo cual coincide con lo
planteado por la OMS
en el año 2014 “las cifras que se reportan subestiman la verdadera magnitud del
problema”. Las
causas son múltiples y entre ellas se constata que generalmente ocurren en el
seno familiar, se producen en niños y estos sienten miedo a realizar la
denuncia, los profesionales no lo sospechan por la escasa información sobre el
tema y si lo sospechan no lo informan a los organismos de protección
correspondiente por
el temor a equivocarse en el diagnóstico o a denunciarlo, lo que provoca muchas
veces que las
secuelas de maltrato sean clasificadas como accidentales.
Por otra parte, el MI es una realidad silenciada por la familia debido a la
tradicional concepción de ésta como espacio privado y otras veces las
manifestaciones de violencia o maltrato se confunden con normas educativas
(Alonso et al., 2017) y el
castigo corporal llega
a representar un verdadero peligro que a corto plazo, cada año, mata a miles de
niños y daña e incapacita a muchos más; mientras que a largo plazo, es un
factor importante en el desarrollo de comportamientos violentos y se asocia con
otros problemas en la niñez y etapas posteriores de la vida.
Aunque en Cuba es infrecuente la muerte de los menores por agresividad contra ellos,
en
la provincia de Las Tunas en los últimos años se han presentado casos aislados
pero severos que han culminado con la muerte del menor. Por lo que consideramos
de interés la presentación de esta serie de casos con el propósito de dar a
conocer los elementos que distinguen el MI, para de esta forma contribuir al
conocimiento del tema y que constituya además una alerta para incrementar la
preparación de los profesionales de la salud sobre este contenido, pues detectarlo o
reconocerlo depende de sus conocimientos y habilidades, ya que no es común
que el MI sea un motivo de consulta y el diagnóstico requiere de un acto médico
de sospecha; también para
la formulación de estrategias de intervención encaminadas a la promoción y
prevención de salud con enfoque intersectorial, pues velar porque no
existan víctimas del síndrome del niño maltratado es obligación de todos.
Factores de
riesgo
Según la OMS (2014), los factores de riesgo más frecuentemente asociados a MI
son las fallas en el vínculo afectivo entre padres e hijo, la separación
prolongada de los padres del núcleo familiar, antecedentes personales de MI en
los padres, consumo de alcohol o drogas por parte de los padres, nivel socioeconómico
bajo, embarazos no deseados, alteraciones congénitas en el niño, grupo etario
de la víctima (menores de cuatro años y adolescentes), problemas físicos o
mentales en algún miembro de la familia, disfunción o violencia intrafamiliar,
aislamiento de la comunidad o falta de red de apoyo.
En su trabajo sobre
la prevalencia
de MI en el Servicio de Pediatría, Preciado, Lozano, Gutiérrez,
Tierradentro y Castro (2014) afirman que los factores de riesgo más frecuentes
detectados fueron: disfunción familiar, desempleo en el maltratador, presencia
de padre o madre solteros, separación prolongada de la madre, existencia de
padrastro o madrastra en el núcleo familiar y antecedente en la víctima de
maltrato previo.
Mientras que Alonso et al. (2017) constatan que la mayoría de los niños (60,8%)
convivían sólo con sus madres solteras o divorciadas, faltando la protección y
cuidado que debieran recibir por igual de ambos padres; también reportaron alto
número de familias disfuncionales (40,5%) donde la inadecuada comunicación
entre los miembros generaba procesos desestabilizadores y violencia que se
dirigía hacia los niños.
Casos clínicos
Caso Nro. 1:
Lactante masculino de 2 meses de edad con antecedentes
de salud, que ingresa al
mes de nacido por presentar un trauma facial derecho con equimosis
y hematomas, producido (según los padres) con la mano al tratar de cogerlo
cuando se le caía de sus manos. En la segunda ocasión llega a una institución
de salud en cuadro de parada cardio-respiratoria, refiriendo sus padres que se
había caído de sus brazos. Al examen físico presenta hematoma subgaleal y se
diagnostica una fractura lineal de la bóveda craneal, evoluciona hacia una
encefalopatía hipóxica con daño neurológico irreversible y después de una larga estadía hospitalaria con varias complicaciones
infecciosas fallece por una sepsis generalizada.
La investigación aportó elementos de importancia relativos al domicilio,
reportándose por los vecinos conflictos maritales frecuentes y al interrogar a los padres por separado brindan datos
controvertidos de
cómo se produjeron las lesiones del menor. Se identifican factores de riesgo de
MI: edad y llanto prolongado en el niño, además de disfunción familiar y
conflictos maritales frecuentes.
Después de realizar la necropsia médico legal se concluye como una muerte
violenta debido a un traumatismo cráneo- encefálico con objeto contundente que
provoca fractura de la bóveda craneal con daño neurológico irreversible,
llegando directamente a la muerte por una
sepsis generalizada.
Se plantea el síndrome del niño maltratado y la forma de maltrato se clasifica
dentro del tipo activo, crónico, agudizado.
Caso Nro. 2:
Menor femenina de 2 años de edad con antecedentes de salud, que recibe atención
médica, la primera ocasión por traumatismos en la cabeza y miembros inferiores
debidos a una caída de la cama (según lo referido por la madre). En la segunda
ocasión presenta herida en la cabeza que requiere sutura debido a otra caída de
la cama (según lo referido por la madre). En la tercera ocasión se recibe en
una institución de salud en cuadro de parada cardio-respiratoria de la cual no
se recupera, refiriendo la madre y el padrastro que se cayó en el patio encima
de unos palos mientras jugaba.
En la investigación los vecinos reportaron violencia intrafamiliar frecuente;
al interrogar a la madre y padrastro no ofrecen una
explicación coherente de cómo se produjeron las lesiones de la menor (porque el
trauma descrito no explica la magnitud de las lesiones). Se identifican
factores de riesgo de MI: llanto prolongado en la niña, bajo nivel escolar en
la madre, núcleo familiar con escaso soporte socio económico, existencia de
padrastro y violencia intrafamiliar.
En la necropsia médico legal, se constatan en el exterior del cadáver múltiples
signos de violencia de diferente mecanismo de producción y coloración variada
localizadas en cabeza, tórax, regiones glútea, sacra y lumbosacra; en el examen
del interior del cadáver se observan infiltrados hemorrágicos recientes en
cuero cabelludo, tórax y región lumbosacra, múltiples focos de contusión en
ambos pulmones y desgarros en el hígado, y hematoma retroperitoneal extenso con
sangre libre en cavidad abdominal.
Se concluye como una muerte violenta debido a un traumatismo tóraco-abdominal
cerrado con objeto contundente, que provoca focos de contusión pulmonar y desgarros
hepáticos con sangre libre en cavidad abdominal, llegando directamente a la
muerte por una anemia aguda. Se plantea el síndrome del niño maltratado y la
forma de maltrato al menor se clasifica dentro del tipo activo, crónico,
agudizado.
Caso Nro. 3:
Menor masculino de 2 años de edad con antecedentes de salud, que recibe
atención médica la primera ocasión por presentar hematomas en el cuerpo; se
ingresa para estudio y la madre se va de la institución de salud sin
consentimiento médico llevándose al menor; una semana después es recibido
fallecido en el mismo hospital.
En la investigación, los vecinos reportaron violencia intrafamiliar recurrente y
al interrogar a la madre y padrastro por separado hay discrepancia en las
versiones de cómo se produjeron las lesiones del menor. Se identifican factores
de riesgo de MI: bajo nivel escolar en la madre, núcleo familiar con escaso
soporte socioeconómico, problemas de la vivienda y la existencia de padrastro.
En la necropsia médico legal, en el examen del exterior, el cadáver presenta
múltiples signos de violencia de diferentes mecanismos de producción y
coloración variada, localizadas en cabeza, cuello, tórax, abdomen y genitales; en
el interior del cadáver se observan infiltrados hemorrágicos de coloración
variable en cuero cabelludo, desgarros
hepáticos y renal, además sangre libre
en la cavidad abdominal.
Se concluye como una muerte violenta debido a un traumatismo tóraco-abdominal
cerrado con objeto contundente que provocó desgarros hepáticos y
renales, con la consiguiente salida de sangre a la cavidad abdominal,
llegando directamente a la muerte por una anemia aguda. Se plantea el síndrome
del niño maltratado y la forma de maltrato al menor se clasifica dentro del
tipo activo, crónico, agudizado.
Discusión
Vargas (2010) describe dos formas fundamentales de agresión al niño: activa o
pasiva. La forma activa o de castigo físico es más frecuente y se caracteriza
por la presencia en la víctima de contusiones de diferente cronología, que
denotan agresiones en diferentes momentos, provocando en los menores daños a
su integridad corporal. La forma activa puede tener una evolución aguda o
crónica; en la primera, las lesiones se causan en un solo castigo, pero
exagerado y en dependencia de la localización de las mismas pueden llevar al
menor a la muerte. En la forma crónica, el menor va sufriendo un deterioro
progresivo por castigo reiterado que también puede dar al traste con su vida si
no es detectado a tiempo.
Identificarlo constituye un desafío para los profesionales de la
salud, porque
la historia recogida puede ser inexacta o
errónea y los hallazgos al
examen físico inespecíficos; por lo que los
médicos deben ser adiestrados para
incluir el MI en el diagnóstico diferencial y
al estar frente un niño (con
lesiones que afectan cualquier parte del cuerpo) sospechar
la posibilidad del
maltrato físico e indagar además por otras
formas de expresión como el maltrato
emocional, la negligencia o el abandono.
Arrieta, Díaz y Ramos (2017) analizaron los conocimientos, actitudes y prácticas
sobre MI en profesionales de la salud de Cartagena, encontrando que más de la
mitad de los sujetos (59,7 %) poseen un nivel deficiente de conocimiento y en
la totalidad sus prácticas eran inadecuadas al momento de presentarse un caso
de sospecha, al dejar de realizar las descripciones de las lesiones, las
anotaciones respectivas en la historia clínica y no hacer los reportes del caso.
Además, los profesionales eran conscientes de la necesidad de incrementar su
preparación sobre la temática y reconocían el desconocimiento en la existencia
de guías de manejo y los protocolos de atención de estos niños.
Para llegar al diagnóstico de MI se sugiere un exhaustivo y completo examen físico
desde la cabeza hasta los pies, incluido los genitales. Las lesiones
traumáticas son los elementos fundamentales que el médico debe reconocer para
considerar en el diagnóstico la posibilidad de maltrato físico, debiendo
tenerse presente que éstas pueden ser recientes o tardías (rasguños, huellas de
instrumentos, quemaduras en evolución), pues es frecuente que los padres o
agresores acudan a consulta horas o días después de ocurrido el hecho, por
temor a ser descubiertos. A criterio de Mouesca (2016), también
debe pensarse en MI dentro del diagnóstico diferencial ante síntomas o signos inexplicables
y repetidos o cuadros que no se expliquen completamente por una enfermedad
pues las somatizaciones pueden ser la forma de expresión de una situación que
los niños no pueden resolver y que termina afectando su cuerpo.
En los casos presentados los menores eran víctimas de violencia
intrafamiliar de
manera recurrente, teniendo todos como forma de expresión el maltrato físico y recibieron
atención médica por lesiones traumáticas en diferentes partes del cuerpo (que
se interpretaron como accidentales), sin que se diagnosticara el MI del que
eran víctima y la repetición los llevó a fallecer en posteriores sucesos
similares.
Lo que a criterio de los autores (desde la experiencia profesional y como
profesores de la asignatura Medicina Legal y Ética Médica) plantea la
necesidad de incorporar
el tema de MI en los planes de estudio de pregrado y reforzarlo en algunas
especialidades de postgrado, sobre
todo aquellas que atienden a niños y adolescentes, con vistas a formar
profesionales con conocimientos
y habilidades necesarias para que en el momento inicial, puedan ser capaces de
detectar aquellos signos y/o síntomas de sospecha o certeza de maltrato,
distinguir entre una lesión accidental y una lesión intencional y posterior al
diagnóstico notificarlo, para lograr la intervención adecuada que permita evitar
las secuelas y mortalidad por esta causa.