Resumen
Objetivo: Analizar los
factores de riesgo asociados al fracaso del destete ventilatorio en pacientes
adultos que se encuentran en la Unidad
de Cuidados de Intensivos del Hospital Saludesa, durante el periodo de enero a
diciembre del año 2019.
Método: Estudio transversal observacional, de pacientes con edades mayores o iguales a 35 años que estuvieron bajo soporte ventilatorio mecánico mayor a 48 horas.
Resultados: el 60% de los
pacientes tuvieron un destete fallido, la mortalidad fue del 21%, siendo el de mayor
porcentaje de destete fallido los mayores de 75 años con el 91%; además, los
hombres tuvieron un fracaso del 83%.
Así mismo, se notó un elevado fracaso en aquellos que padecen Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) con un
75%. Los pacientes con una duración de 14 o más días presentaron un 80% de
fracaso en el destete. Los pacientes con destete prolongado mostraron un fracaso equivalente al 71%.
Conclusiones: Los factores
de riesgo asociados al fracaso del destete encontrados fueron la edad, el sexo,
los antecedentes patológicos personales, el tipo de destete
y el tiempo de intubación.
Palabras clave: Ventilación mecánica; desconexión del ventilador; respiración
artificial; retiro del ventilador; terapia
respiratoria.
Objective: To analyze
the risk factors associated with the failure of ventilatory weaning in adult
patients who are in the Intensive Care unit of the Saludesa Hospital, during
the period from January to December 2019.
Methods:
Cross-sectional, observational study of patients with ages greater than or
equal to 35 years who were under mechanical ventilatory support for more than
48 hours.
Results: 60% of
patients had unsuccessful weaning, mortality was 21%, with 91% having the
highest percentage of unsuccessful weaning; furthermore, men had an 83%
failure. Likewise, a high failure was noted in those suffering from Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) with 75%. Patients with a hospital stay of
14 or more days had 80% failure at weaning; patients with prolonged weaning
presented a failure equivalent to 71%.
Conclusions: The risk
factors associated with weaning failure were age, sex, personal pathological
history, type of weaning and intubation time.
Keywords: Ventilator weaning;
respirator disconnection; artificial
respiration; ventilator removal; respiratory therapy.
Factores
de Riesgo Asociados al Fracaso en el Destete Ventilatorio en Pacientes de la
Unidad de Cuidados Intensivos
La ventilación
mecánica es esencial para muchos adultos en estado crítico con gran afectación
de la actividad ventilatoria; sin
embargo, también está asociada a numerosas complicaciones y riesgos que prolongan su duración y aumentan la
mortalidad. Por lo tanto, es primordial desconectar al paciente del ventilador, de forma segura, lo antes posible. Actualmente, retirar a un paciente la ventilación mecánica
es un gran reto para los médicos
intensivistas debido a los riesgos
que esto conlleva (Sandoval, 2018).
El
destete de la ventilación mecánica comienza con el reconocimiento de la
recuperación adecuada de las causas
que llevaron a la intubación, implicando dos aspectos: liberar al paciente de
la ventilación mecánica y la de eliminar la vía aérea artificial. Se ha
estimado que entre el 40 y 50% del tiempo que
un paciente se ventila
mecánicamente se dedica
al proceso de destete
(Silva, 2018).
Actualmente, el destete es un tema que genera
preocupación constante, dentro
de las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI), por las dificultades que se suelen presentar al
momento de separar al paciente de la
ventilación mecánica. Este proceso, en algunos casos, suele ser difícil y en
otros, prolongado, generando complicaciones que llegan a aumentar la tasa de mortalidad. (Dávila, 2017).
En
el año 2007, basándose en la duración del destete
y el número necesario de pruebas de respiración espontánea (PVE), la Conferencia de
Consenso Internacional sobre el destete de la ventilación mecánica clasificó al destete ventilatorio en tres
grupos: destete simple, difícil y prolongado.
(Brochard, 2016).
Un
destete prologado es cuando los pacientes requirieron más de 3 PVE en un
periodo mayor a 7 días. El destete difícil incluye a los pacientes que fracasaron en el destete inicial y requirieron
hasta tres PVE o hasta 7 días para lograr una extubación. Finalmente, el destete simple
incluye a los pacientes que pasan desde el inicio
del destete hasta
la extubación exitosa
sin necesidad de reinstituir
el soporte ventilatorio dentro de las 48 horas posteriores a la extubación en
el primer intento sin dificultad (Fernández, Porras, León,
& Zegarra, 2019).
El
proceso de destete inicial del ventilador implica una estrategia de dos pasos. El
primer paso inicia con la disminución progresiva del soporte ventilatorio al
paciente. Posterior a esto, se realiza una prueba de respiración espontánea que consiste en probar diariamente la capacidad de respirar del paciente por sí solo. Estas
estrategias como evidencia científica actual sirven como diagnóstico para determinar la probabilidad
de extubación exitosa o fallida (Sosa, 2017).
Para que el destete
ventilatorio sea exitoso,
el paciente debe mantener la respiración espontánea en un lapso de 48 horas. Si durante este proceso
el paciente no logra mantener la respiración
espontánea y surge la necesidad de conectarlo al soporte ventilatorio mecánico,
se considera que hubo un fracaso en el destete
ventilatorio. (Sosa, 2017).
En
la actualidad, el fracaso del destete ventilatorio ocurre en aproximadamente el
10-20% de los casos y los pacientes que fracasan la extubación tienen una alta mortalidad que oscila
entre el 25% y el 50% (Arnaud, 2014).
Un
destete fallido está asociado a ciertos aspectos o circunstancias que muchas
veces tienen relación con las causas que lo llevó a necesitar asistencia
ventilatoria mecánica. Son, precisamente,
estos aspectos y circunstancias que suelen denominarse factores de riesgo, los
que pueden ser modificables y no modificables. En el caso de ser objeto de
actuaciones que atenúen o neutralicen sus efectos, estaremos frente a factores
de riesgo modificables (Silva, 2018).
Esta es la razón por lo que se considera importante identificar dichos factores,
a fin de reducir las complicaciones
y la tasa de mortalidad. El objetivo
de este estudio es analizar los factores de riesgos asociados al fracaso del destete en pacientes que estuvieron en
la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Saludesa, de la ciudad
de Santo Domingo.
Método
Se
realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Se consideró como
población de estudio todos los pacientes con edades iguales
o superiores a 35 años, quienes estuvieron en la terapia
intensiva bajo soporte
ventilatorio mecánico (CIE10
procedimientos: 5A19) en el Hospital
Saludesa, durante el período transcurrido entre enero a
diciembre del año 2019.
La
muestra equivalente a 150 pacientes fue seleccionada de forma aleatoria simple,
cumpliendo con los criterios de selección (inclusión/ exclusión).
Se excluyeron a gestantes y a aquellos pacientes con enfermedades crónicas en etapas terminales.
Este
estudio analizó los factores de riesgo modificables y no modificables, entre
los que tenemos el tipo de destete,
tiempo de la ventilación mecánica, la edad, sexo y antecedentes patológicos
personales. El estudio incluyó las variables mortalidad y destete exitoso.
De acuerdo con
lo expuesto se utilizó una base de datos electrónica debidamente diseñada en el
programa MS-Excel. Los datos se
recogieron a través de análisis de documentación con la ayuda de la historia
clínica y bitácoras de pacientes
como instrumentos imprescindibles. Además, se relacionaron las variables para la presentación de la
información en la que se empleó tablas. Los datos se presentaron en forma descriptiva, según el análisis
respectivo. Además, se utilizó la prueba de Chi cuadrado para determinar el valor
de P de la significancia estadística del estudio.
Esta
investigación fue aprobada por la Coordinación de la Maestría en Salud Pública de
la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Esmeraldas, bajo las normas
éticas legales.
Resultados
En
este estudio se observó un predominio del sexo masculino (n=83), con un
porcentaje del 55,3%. El 42,7 % de los pacientes se ubicaban dentro del grupo etario 75-84 años, siendo este el
predominante, seguido del grupo 65-74 años (21,3%). Como se observa en la Tabla 1, entre
los 150 pacientes considerados en este estudio, el 60,7% (n=91) tuvo un destete
fallido; y, consecuentemente, el 39% (n=59) destete exitoso. La mortalidad global fue de 21,3%, siendo más alta (44%) en el grupo
de 75- 84 años (n=64), seguida de la
población de 65 a 74 años (n=32), en las cuales el 84% fracasó, falleciendo el
13%. Los adultos de edades entre 55 a 64 años tuvieron una extubación fallida
del 16,7%. Cabe mencionar que no hubo complicaciones letales en los grupos
incluidos desde los 35 hasta los 64 años.
Así mismo, se identificaron los pacientes con antecedentes patológicos personales, siendo la EPOC y la Enfermedad Renal Crónica (ERC) las que mayores
porcentajes mostraron, con 36,7 y 23,3%, respectivamente. Se precisa
que el 61% de la muestra presentó,
como antecedente, una sola enfermedad crónica no transmisible. De igual manera, se constató
que el 66,7% de la muestra presentó un destete prolongado y un 6,7% tuvo un destete ventilatorio simple. También, se
observó, en relación con el tiempo de intubación, que el 50% de los pacientes
estuvieron bajo ventilación mecánica 14 o más días,
seguido de un 40% los que estuvieron de 7 a 13 días intubado (Tabla
2).
Según los
datos que se presentan en la Tabla 3, en la muestra con un tiempo de intubación
de 14 o más días, en el destete ventilatorio,
el 80% fracasó, con una mortalidad del 26,7%; mientras que los pacientes que
tuvieron un tiempo de intubación de 7
a 13 días presentaron una extubación fallida en el 50% de los casos, con una
mortalidad del 20%.
Al observar la
Tabla 4, la población con mayor mortalidad y extubación fallida incluyó a los
pacientes con antecedentes de EPOC, con un 78,2% de destete fallido y una
mortalidad del 32,7%; seguido de los pacientes con ERC con una extubación
fallida de 74,3% y una mortalidad del 28,6%. Es importante mencionar que existe
una significancia estadística de p =
0.001. De los
150 pacientes, 92 (61,3%) presentaban una sola enfermedad crónica, mientas 47
(31,3%) presentaban dos.
En
la Figura 1, se identificó como el sexo masculino tuvo un fracaso ventilatorio
del 83,1%, con una mortalidad del 25,3%,
a diferencia del sexo femenino, donde el 32,8% tuvo un destete fallido
con una mortalidad del 16,4%.
En
la Tabla 5, se observa que el 71% de los pacientes que tuvieron un destete
prolongado fracasó, presentando una mortalidad
del 31%, seguido de los pacientes con destete difícil con un fracaso del 50% frente a una mortalidad del 2,5%.
En ninguno de los 10 pacientes en que el destete fue simple se produjo fallos
ni casos de mortalidad.
Discusión
En
el presente estudio se evaluó los factores asociados con los resultados del
fracaso destete en pacientes bajo
ventilación mecánica en la UCI. La proporción de
pacientes que tuvieron una extubación fallida
fue del 61%, con una mortalidad del 21 %. Con base en la literatura revisada
se buscó la asociación de factores de
riesgo encontrados, como fueron la edad, el sexo, antecedentes de enfermedades
crónicas, tiempo de intubación, tipo de destete ventilatorio.
Con
respecto a la edad, el estudio de Corbellini (2015) para comprobar la validez
discriminativa de la edad, así como su correlación con el fracaso del destete, reclutó
a 239 pacientes, que se dividieron en cuatro subgrupos clasificados según la
edad: <60 años (n = 111), 60-69 años edad (n = 61), 70-79 años (n = 49) y> 80 años (n = 18). Se
obtuvieron como resultados que el fracaso del destete ventilatorio fue del 27,8% en pacientes mayores de 80 años y
del 22,1% en pacientes menores de 60 años de edad, donde se mostraron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de edad. Los autores llegaron a la conclusión que el envejecimiento tiene una
influencia en el destete ventilatorio. Este resultado
tuvo relación con los datos obtenidos en el presente estudio, donde los
pacientes con edades mayores a 65 -75
años fracasaron en un 84%; mientras que, en los de edades mayores a 75- 80 años
la frecuencia de fracaso fue 91%, con una significancia de p = 0.001. Estos resultados demuestran que la edad es
directamente proporcional al riesgo de presentar complicaciones como una extubación fallida o la muerte.
En
esta investigación, también, se encontró que los antecedentes de enfermedades
crónicas influyen en el fracaso del
destete ventilatorio donde la EPOC tuvo una proporción del 75%, debido a que
los pacientes al padecer esta enfermedad experimentan fallas respiratorias que los hace dependientes al ventilador mecánico; por lo tanto, hace que el
paciente permanezca más tiempo bajo ventilación mecánica, lo que provoca que la extubación sea más difícil, incluso algunos casos imposibles de destetar. Seguido
se encontró la insuficiencia renal con el 50%. Al revisar la literatura se evidenció que la ventilación mecánica aumenta tres
veces el riesgo de lesión renal aguda. Las consecuencias de la insuficiencia renal en pacientes con
ventilación mecánica son importantes, presentando una mortalidad entre el 30 y
el 50%, pudiendo llegar hasta un 80% si se
combina con una insuficiencia respiratoria y a un 90% en caso de necesitar
diálisis (Scalise, 2015).
Además, el 100% de pacientes
con comorbilidades presentó una extubación fallida y también tuvo una
mortalidad mayor al doble de
la ocurrida con pacientes con una sola enfermedad crónica. Como lo demuestra
Chao (2015) en su investigación, el resultado de los intentos de destete en los
63 pacientes bajo ventilación mecánica de su estudio fue el siguiente: 13% fue
destetado, 3% no se pudo destetar.
Estos resultados fueron significativamente peores (P <0,001) en pacientes
con insuficiencia renal donde el 15% fueron destetados, 58% no se los pudo destetar,
27% murieron. Según el
estudio de Sayed et al. (2019), sobre el resultado clínico del destete en
pacientes con EPOC, un total de 102
pacientes con EPOC que alcanzaron los criterios de destete, se clasificaron en destete simple (n = 30,5 %) y de destete
no simple (que incluyen categorías de destete difícil y prolongado) (n = 68, 2%). El 48, 4% de estos pacientes
fracasaron en el destete de la ventilación mecánica con una tasa de mortalidad
del 52,1%.
Ambos estudios
tienen similitud con los datos relacionados a este estudio
sobre los antecedentes patológicos, donde se evidenció que la EPOC y la insuficiencia
renal predisponen al fracaso del destete ventilatorio, con un
valor de significancia de p = 0.001. En relación el tiempo de
intubación, la investigación de Silva en su estudio obtuvo como resultados 30 extubaciones fracasadas
y 12 extubaciones exitosas, la proporción de las extubaciones fallidas fue de 41.7%
en pacientes con ventilación mecánica prolongada. Lo que concluye
que, los pacientes
bajo un tiempo prolongado de soporte ventilatorio mecánico mayor a 7
días, tienen un alto de riesgo de fracasar
al momento del destete (Silva, 2018). Este estudio tiene correlación con la
presente investigación, donde la población con un tiempo de intubación de 14 a más días en el 80% fracasó
en el destete ventilatorio, de 7 a 13 días el 50 % tuvieron una
extubación fallida, a diferencia de los pacientes con un tiempo de intubación de 0 a 6 donde el 13%
fracasaron en el destete ventilatorio.
Con
relación al tipo de destete ventilatorio Dávila (2017) en su estudio que
incluyó 147 pacientes, presentó una mortalidad
del 27% en los pacientes sometidos al destete de ventilación mecánica. Allí se observó un fracaso en la descontinuación
de la ventilación mecánica, respecto a los que se encontraban en destete prolongado fue de un 42%, seguido
por destete difícil en un 29% y por último en destete simple de 15% (p=0,039). Este estudio
tiene mucha relación con la presente investigación donde se obtuvo como resultados que dentro de los pacientes con un destete prologado
el 71 % mostró una extubación fallida, mientras que, los que tuvieron un destete difícil presentaron el 50% de fracasos.
Esto contrasta con el 100% de extubación exitosa con destete simple.
La
investigación de Hwan y colaboradores, basada en los factores clínicos
asociados al fracaso del destete de
los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la UCI médica del Hospital de
la Universidad Nacional de Chonnam en
Corea del Sur, entre enero de 2005 y diciembre de 2014, refleja que entre los
127 pacientes que requirieron
ventilación mecánica, la proporción de pacientes masculinos fue del 58,5% en el grupo de éxito del destete y del 72,1% en
el grupo de fracaso del destete, respectivamente con una tasa de mortalidad del 51% (Hwan, 2015). En relación con la presente investigación
queda evidenciado que el fracaso de en el destete ventilatorio fue
significativamente mayor con un 83% en
el sexo masculino, con una tasa de mortalidad del 25%. Los médicos deben ser
conscientes que pueden producirse diferencias en los resultados según el sexo al evaluar o diseñar ensayos clínicos
con pacientes que van a ser destetados. Se necesitan
estudios futuros para determinar la aplicabilidad general de estos hallazgos y
para identificar explicaciones para tales diferencias específicas de género
observadas en los resultados.
Conclusiones
Los
factores de riesgo no modificables asociados al fracaso del destete ventilatorio
en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Saludesa de la ciudad de Santo
Domingo fueron las edades mayores a
65 años de edad, el sexo masculino y las comorbilidades
Entre
las morbilidades que más se asociaron al fracaso del destete, complicaciones y
la mortalidad están la EPOC y a la ERC. La ausencia de morbilidades significó
el destete exitoso en todos los casos. Además, la presencia de dos o más enfermedades
crónicas incrementa a más del doble la posibilidad de fallecer en el proceso de
destete ventilatorio
Los
factores de riesgo modificables asociados a las complicaciones y a la alta
mortalidad fueron el destete prolongado y un tiempo de intubación mayor a 7 días.