Resumen
El cáncer es una de las principales causas de
muerte en la población pediátrica. Con el objetivo de recopilar información que
ayude a los profesionales a sustentar la efectividad y seguridad de la terapia
física en el tratamiento integral del niño y el adolescente con cáncer, se presentó el estado actual de
esta problemática, sus avances y tendencias de desarrollo, desde un enfoque
integrador y crítico. Se desarrolló una
revisión de artículos publicados entre julio de 2019 y agosto de 2024. Entre
las fuentes de obtención de la información estuvieron Scielo, Medigraphic, Science Direct, Pubmed, Dialnet y
Scopus. La búsqueda generó 189 artículos que tras eliminar los duplicados quedaron en 103. Luego de aplicar los criterios de selección
se obtuvieron 30 trabajos considerados como idóneos. Se incluyeron 9
ensayos clínicos aleatorizados y 7 estudios cuasiexperimentales. La mayoría de los autores coincidió en
afirmar que la fisioterapia ha devenido en una
terapia que, con carácter adyuvante, potencializa y favorece a la terapéutica oncoespecífica convencional. Su papel es fundamental
durante el tratamiento, después de este y aun en el síndrome terminal de la
enfermedad y la agonía, para facilitar el movimiento, disminuir el dolor y
mejorar el estado anímico del paciente. Su empleo constituye una alternativa de
valor frente a procedimientos que no resultan efectivos o que están
contraindicados. La limitada cantidad de
estudios experimentales o cuasiexperimentales constituyeron una barrera para
recomendar con evidencia, guías que ayuden a sustentar la efectividad y
seguridad de la terapia física en este tipo de paciente.
Palabras clave: seguridad; efectividad; terapia física; cáncer; niño.
Summary
Cancer is one of the leading causes of death in the pediatric population.
To collect information that helps professionals support the effectiveness and
safety of physical therapy in the comprehensive treatment of children and
adolescents with cancer, the current state of this problem, its advances and
development trends, were presented, from an integrative and critical approach.
A review of articles published between July 2019 and August 2024 was developed.
Among the sources to obtain the information were SciELO,
Medigraphic, Science Direct, Pubmed,
Dialnet, and Scopus. The search generated 189
articles which, after eliminating duplicates, remained at 103. After applying
the selection criteria, 30 articles considered suitable were obtained. Nine
randomized clinical trials and 7 quasi-experimental studies were included. Most
of the authors agreed stating that physiotherapy has become a therapy that, as
an adjuvant treatment, enhances and favors conventional oncospecific therapy.
Its role is fundamental during treatment, after it and even in the terminal
syndrome of the disease and agony, to facilitate movement, reduce pain and
improve the patient's mood. Its use constitutes a valuable alternative to
procedures that are not effective or are contraindicated. The limited number of experimental or
quasi-experimental studies constituted a barrier to recommending evidence-based
guidelines that help support the effectiveness and safety of physical therapy
in this type of patient.
Keywords: safety; effectiveness; physical therapy; cancer; child.
Efectividad y Seguridad
de la Terapia Física en el Niño y el Adolescente con Cáncer
El cáncer en los niños y adolescentes
es raro, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de su incidencia
general. Esta enfermedad es una de las principales causas de muerte en la población
pediátrica a nivel global. En muchos países constituye la segunda causa de
muerte en niños mayores de un año, superada sólo por los accidentes (Organizacion
Panamericana de la Salud, 2024). A nivel mundial,
cada año se diagnostican unas 280 000 personas entre 0 y 19 años con algún tipo
de neoplasia maligna (Organizacion Panamericana de la
Salud, 2024).
Se estima que, en el
año 2024 en los Estados Unidos, se diagnosticarán 9 620 casos nuevos de cáncer infantil
(desde el nacimiento hasta los 14 años) y que cerca de 1 040 niños morirán por
dicha enfermedad. Aunque las tasas de muerte por neoplasias malignas infantojuveniles
disminuyeron el 70 % de 1970 a 2020, esta afección aún es la causa principal de
muerte en estas edades (Instituto Nacional del Cancer,
2024).
Por su parte, en América Latina y el Caribe, el número de casos nuevos de
neoplasias malignas en menores de 19 años, se acerca a los 30 000 cada año, de
los mismos al menos 10 000 perderán la vida debido a esta enfermedad (Organizacion
Panamericana de la Salud, 2024).
Los organismos
sanitarios a nivel mundial, recomienda que los niños y adolescentes con cáncer
sean derivados a centros médicos que cuenten con equipos multidisciplinarios de
especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se
presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario debe incorporar
la pericia de varios profesionales de atención de la salud, entre ellos los
especializados en terapia física y rehabilitación, para asegurar que reciban el
tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr
una supervivencia y calidad de vida óptimas (Organizacion Panamericana de la Salud, 2021).
En las últimas
décadas, en la atención a estos pacientes, la fisioterapia emerge como
estrategia terapéutica fundamental más que complementaria, siendo aplicable
tanto al inicio como en el transcurso de la enfermedad, como eslabón importante
del equipo multidisciplinar formado por oncopediatras,
enfermeras, psicólogas, trabajadores sociales, nutricionistas, farmacéuticos,
nutricionistas, terapeutas ocupacionales, odontólogos, entre otros, para
controlar o mejorar los signos y síntomas físicos, físicos, psicológicos y
emocionales del paciente y su familia (Carrasco
et al., 2023).
Actualmente, la oncología pediátrica, como rama de la pediatría general
y de la oncología en sí, cuenta con diversos protocolos, manuales y guías de
práctica clínica que regulan la gestión y calidad de su práctica asistencial. A
pesar de ello, resulta limitada la información actualizada y de relevancia
científica que sintetice el rol del profesional de la fisioterapia en esa
disciplina médica. En este contexto, se ha realizado la presente investigación,
con el objetivo recopilar información veraz y de alto valor científico que
ayude a los profesionales relacionados con el tema a sustentar de manera
sólida, la efectividad y seguridad que posee la terapia física en el tratamiento
integral del niño y el adolescente con cáncer.
Método
El objetivo principal la presente investigación fue describir la efectividad
y seguridad de la fisioterapia en niños y adolescentes con cáncer. Para lograrlo,
se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura científica más
reciente y relevante. Se utilizaron gestores bibliográficos avanzados para
recopilar los artículos científicos, seleccionados con base en su pertinencia y
calidad. Los estudios revisados fueron obtenidos de bases de datos de alto
impacto científico reconocidas tanto a nivel regional como mundial. Entre las
más consultadas se encontraron Elsevier, Medigraphic,
Science Direct, PubMed, Dialnet, SciELO y Scopus. Para
optimizar la búsqueda y garantizar la relevancia de los artículos
seleccionados, se establecieron criterios de inclusión y exclusión claros.
Se ejecutó un flujograma de selección de datos para
facilitar el análisis. La búsqueda a partir de las palabras clave, generó 189
artículos que tras eliminar los
duplicados quedaron en 103. Luego de
aplicar los criterios de selección se obtuvieron 30 trabajos considerados como idóneos para su revisión. Se incluyeron 9
ensayos clínicos aleatorizados y 7 estudios cuasiexperimental prospectivos. El
análisis de la información se realizó de manera rigurosa, integrando los
hallazgos más significativos con el objetivo de ofrecer una visión comprensiva
sobre la seguridad y eficacia de las intervenciones fisioterapéuticas en este
grupo poblacional.
Resultados y discusión
Según
Méndez y colaboradores, en su investigación “Rehabilitación oncológica en
población pediátrica”, entre los diagnósticos en rehabilitación física más
prevalentes en los niños que sobreviven al cáncer se encuentran las
restricciones en el autocuidado y en las principales áreas de la vida, como el
aprendizaje y la participación en la vida comunitaria (Méndez et al., 2023). En un número
significativo de casos, se han observado limitaciones en la movilidad,
intolerancia a la actividad física y al ejercicio, déficits neuropsicológicos,
problemas motores, cambios en el estado nutricional, un estilo de vida
sedentario, dificultades para conciliar y mantener el sueño, así como cambios
bioquímicos secundarios a la enfermedad o a los tratamientos oncoespecíficos
(Méndez et al., 2023). Sin dudas, estas condiciones impactan
negativamente su reinserción escolar, laboral y social (National Cancer Institute, 2024).
Entre las modalidades
de tratamiento más empleadas en la actualidad, las publicaciones de Vivek y Kratika, citan los ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y
resistencia, así como los ejercicios aeróbicos y el drenaje linfático. Sus
estudios también defienden por su eficacia el empleo de la electroterapia, la
termoterapia, las vibraciones, el masaje terapéutico, el yoga, la musicoterapia
y la aromaterapia (Vivek & Kratika, 2020). Por su parte, las
investigaciones de Weekly y colaboradores, sustentan
que las técnicas de respiración y posicionamiento, junto con las terapias
cognitivas y el entrenamiento conductual en adolescentes, han demostrado ser
igualmente valiosas (Weekly et al., 2019).
La actividad física se define como cualquier movimiento corporal
producido por los músculos esqueléticos, que resulta en un gasto energético
adicional al metabolismo basal. Un estudio de Alcazar
y colaboradores, publicado en 2022, muestra evidencias que sugieren claramente
sus efectos saludables, pero también las consecuencias de su ausencia en
personas con enfermedades crónicas como el cáncer (Alcazar et al., 2022).
Diversas
investigaciones señalan que la mayoría de los pacientes con cáncer reducen
significativamente su actividad física durante y después del tratamiento
antineoplásico. Esta disminución está asociada con la atrofia muscular, la
reducción de la densidad ósea y la pérdida de fuerza musculoesquelética, lo que
incrementa el riesgo de fracturas óseas y otras lesiones en músculos y
articulaciones (European and American Osteosarcoma Study, 2019). Carrasco y colaboradores sostienen que el
ejercicio físico favorece significativamente el desarrollo de la habilidad
motriz en los niños. Se conoce que alrededor de los 5 o 6 años, el 60% de los
niños sanos son capaces de realizar correctamente las actividades motrices. Por
lo tanto, los investigadores afirman que, según el estado del paciente, se
pueden emplear diferentes tipos de movilizaciones (Carrasco et al., 2023).
En el contexto
epidemiológico descrito, la fisioterapia ha devenido en una terapia que, con
carácter adyuvante, potencializa y favorece a la terapéutica oncoespecífica convencional (quimioterapia, radioterapia,
cirugía, hormonoterapia e inmunoterapia). Su papel ha resultado fundamental
durante el tratamiento, después de este y aun en el síndrome terminal de la
enfermedad y la agonía, para facilitar el movimiento, disminuir el dolor y
mejorar el estado anímico del paciente (Blanco et al.,
2019).
Por otra parte, su empleo constituye una alternativa de valor frente a
procedimientos que ya no resultan efectivos (recaídas, progresión o
diseminación del cáncer) o que están contraindicados (efectos adversos
intolerables, alergias, agotamiento de las reservas funcionales, dosis máximas
alcanzadas) (Weekly et al., 2019).
No obstante, el
abordaje fisioterapéutico no se aplica de manera uniforme, lo cual significa
que no sigue un camino o secuencia preestablecida, directa y uniforme. En lugar
de eso, el tratamiento puede variar en función de las necesidades individuales
del paciente, los recursos disponibles, la interacción con el equipo sanitario
y el entorno familiar. Esto implica que el proceso de tratamiento sea dinámico
y pueda requerir ajustes y adaptaciones continuas en respuesta a cómo
evoluciona la condición del paciente y las circunstancias en general.
En cuanto a la función muscular, se ha comprobado que el ejercicio
físico mejora globalmente la función muscular, incluyendo aspectos como la
vascularización, el tono, la fuerza, la coordinación y el equilibrio. Esto
contribuye a prevenir y aliviar artralgias, mialgias y mioespasmos.
Además, el ejercicio previene el deterioro óseo y la atrofia muscular, ayuda al
mantenimiento y desarrollo de la fuerza muscular y del rango de movimiento
articular, y favorece la verticalización, la movilidad temprana, la actividad
física y la autosuficiencia en las actividades de la vida diaria (Carrasco et
al., 2023).
Respecto al aparato cardiorrespiratorio, existen sólidas evidencias que
respaldan los beneficios del ejercicio en esta función, incluyendo la mejora
del volumen de eyección cardíaca, la circulación linfática, el volumen pulmonar
y el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre y la
atmósfera. También se observa un incremento en la resistencia de los músculos
respiratorios, lo que disminuye el gasto de energía y atenúa el esfuerzo
respiratorio (Carrasco et al., 2023). Además, el ejercicio es muy útil
para prevenir neumonías hipostáticas y abscesos pulmonares. Asimismo, mejora la
mecánica respiratoria y favorece el drenaje de secreciones traqueobronquiales.
Varias publicaciones sugieren que el ejercicio alivia la disnea terminal,
también conocida como “síndrome de agobio respiratorio” o “hambre de aire”,
especialmente cuando esta es refractaria a los fármacos opioides potentes
(Carrasco et al., 2023).
Existe abundante evidencia de que la terapia física contribuye a la
prevención de úlceras por presión, edemas, trastornos circulatorios y trombosis
venosas, además de ser beneficiosa tanto en la fase de preparación
preoperatoria como en la recuperación posoperatoria. Su papel ha sido
especialmente destacado en la prevención del síndrome de fatiga crónica maligna
(Carrasco et al., 2023). La fisioterapia es una herramienta estratégica para
facilitar el movimiento y rehabilitar las funciones físicas y motoras,
desempeñando un papel crucial en la reducción del dolor, las alteraciones
respiratorias, y promoviendo un mejor estado anímico y físico del paciente
(Rico et al., 2019).
Desde el punto de vista neuroendocrino e inmunológico, diversos autores
han sugerido que la actividad física previene la fatiga, potencia el apetito,
mejora el tránsito intestinal y favorece la hidratación. Además, estudios
respaldan su capacidad para mejorar el estado inmunológico, aumentando los
granulocitos, la función de las células NK y los monocitos, y acortando el
tiempo de neutropenia (Pinzon & Moreno, 2020). Durante la
actividad física, se liberan ciertas citoquinas que están directamente
involucradas en promover la resistencia contra algunos tumores, lo que puede
influir positivamente en la actividad de las células citotóxicas (Alcazar at al.,
2022).
Las intervenciones terapéuticas a través del ejercicio también
contribuyen a normalizar los niveles hormonales afectados por el cáncer y los
tratamientos oncoespecíficos. Sus efectos pueden
estimular la liberación de diversas hormonas, lo que mejora la eficacia de
ciertas vías metabólicas que han sido perjudicadas (Alcázar et al., 2022). Es
importante resaltar que cada tratamiento debe planificarse en función de la
edad, las limitaciones, la sensibilidad y la intensidad de los síntomas de cada
paciente. Durante la infancia la actividad física influye notablemente en la
conducta futura del niño. El desarrollo sistemático de prácticas físicas
saludables posibilita que los infantes adquieran conciencia de ellos mismos,
afirmen su personalidad, sus relaciones sociales, a la vez que incentivan el
desarrollo de la solidaridad, la disciplina, la autoconfianza y la satisfacción
como persona (Carrasco et al., 2023).
En esta área, desde el punto de vista de la salud mental, se ha asociado
con una menor incidencia de trastornos emocionales (depresión, ansiedad, ira,
temor e insomnio), que favorece la adaptación al entorno y a las nuevas
restricciones funcionales, a la vez que posibilita disponer de tiempo extra al
cuidador para su descanso y esparcimiento
(Carrasco et al., 2023). Recientemente
se han publicado varios estudios que muestran los beneficios de la
incorporación de la realidad virtual, con el objetivo de trasladar la mente del
paciente a un sitio o estado emocional más confortable, armónico y placentero (Alcazar et al., 2022).
Por otra parte, los niños con cáncer al estar hospitalizados tienen
mayor susceptibilidad a una interrupción de sus rutinas y vida cotidiana,
además de encontrarse en un lugar inusual en donde pierde su autonomía e
intimidad. Su tratamiento puede dificultar que los pacientes mantengan una
dieta saludable y una actividad física regular. Estos factores pueden afectar
el desarrollo del musculo esquelético haciendo que la actividad física sea
menos placentera, debido disminución de la coordinación y al aumento de la
fatiga (Carrasco et al., 2023).
La fatiga, es considerada hoy como uno de los síntomas más
incapacitantes, precoces y de mayor impacto negativo en la calidad de vida.
Resulta más frecuente en pacientes en quimioterapia, fundamentalmente en las primeras
dos semanas de su inicio. Algunos estudios advierten que prevalencia alcanza el 96% de los
pacientes pediátricos oncológicos y con frecuencia se acompañan de sedentarismo (Delgado & Rodríguez, 2022). Se asocia a
afectaciones musculoesqueléticas en extremidades superiores e inferiores y
prevalece hasta en el 40% de los pacientes que ya han finalizado el tratamiento (Antill, 2018).
Es conocido que la
cinesiterapia o terapia del movimiento, es una antigua rama de la fisioterapia
que utiliza el movimiento con fines preventivos y terapéuticos. El movimiento
se considera un agente físico en sí, pero de naturaleza cinética, que incluye
actividades tan variadas como la relajación y el reposo, el trabajo estático,
la gimnasia, las movilizaciones terapéuticas, la masoterapia y el vibromasaje
(Martínez, 2018). Alcázar y colaboradores (2022) recomiendan que, durante la
cinesiterapia pasiva, en aquellos niños que no pueden realizar movimientos
voluntarios, se realicen estiramientos o reposicionamientos en las cuatro
extremidades para mantener la amplitud articular y la elongación muscular. Por otra
parte, también consideran que la cinesiterapia activo-asistida debe ser aplicada
a infantes que, aunque pueden colaborar, necesitan ayuda para completar los
rangos articulares debido a su debilidad física generalizada.
En este
contexto, la cinesiterapia activa se emplea cuando el niño está en condiciones
de colaborar. En este caso, el terapeuta le enseñará ejercicios y estiramientos
que el pequeño podrá realizar de forma independiente para mantener la movilidad
y la fuerza muscular (Alcazar et al., 2022). Por último, los investigadores consideran que la
cinesiterapia resistida deberá ser indicada cuando el niño esté dispuesto a
colaborar, realizándose ejercicios isométricos con resistencia manual para
mantener la fuerza y prevenir la atrofia muscular (Alcázar et al., 2022).
En tal sentido, los
integrantes del equipo interdisciplinario deberán animar y motivar al infante
para que realice los ejercicios, ya sea de manera independiente o con
asistencia. La deambulación se podrá llevar a cabo con o sin ayuda del
fisioterapeuta o con el uso de dispositivos de asistencia, siempre bajo la
supervisión inicial del profesional. Dependiendo de la edad del niño, se
recomiendan ejercicios como cambiar el peso de un pie a otro y caminar hacia
los lados (Alcazar et al., 2022). Según esos autores, si durante el
posicionamiento se detecta alguna deformidad articular o debilidad en la
postura óptima, se podrían utilizar ortesis de material termoplástico para
mejorar el apoyo plantar, o cintas de sujeción en áreas susceptibles a la
compresión. Además, la fuerza debe incluirse en el entrenamiento, pero cuidadosamente,
evitando usar de pesas hasta que el niño haya completado el proceso de
maduración ósea.
Resulta fundamental que,
en todos los casos, una vez colocada la ortesis, se proceda a evaluar la
adaptación del paciente a la misma. Otros beneficios pueden obtenerse
utilizando un caminador; sin embargo, cuando se logre un equilibrio óptimo,
será más prudente utilizar muletas y prepararse para lograr la deambulación
autónoma (Alcazar et al., 2022). Al realizar transferencias de una superficie a otra, se
debe observar si el paciente las realiza de manera activa y autónoma o si
necesita asistencia para el traslado, así como para sentarse o mantener la
bipedestación con control del tronco. Si se detectan deficiencias, los autores
recomiendan emplear asientos de yeso o bipedestadores
(ventrales o supinos) (Alcázar et al., 2022).
Los síntomas del cáncer muchas veces suelen ser severos y
multisistémicos. En este contexto, contribuyen a disminuir la actividad física
del niño, así como desencadenar dolor óseo y articular. La quimioterapia, el
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y la inmunosupresión,
favorecen la estancia prolongada en cama, la disminución de la fuerza muscular,
la atrofia y la fatiga (Antill, 2018). Se ha informado que
el tratamiento dirigido a incrementar la supervivencia puede favorecer que los
síntomas asociados pasen a segundo término o que no se les otorgue adecuada
importancia. Por su parte, las hospitalizaciones prolongadas, la
infraestructura hospitalaria, los limitados servicios de fisioterapia y las
escasas guías de práctica clínica muchas veces limitan más la realización de la
actividad física que el propio cáncer (Delgado & Rodríguez, 2022).
Hasta hace poco el reposo era considerado una de las recomendaciones
principales, sin embargo, la evidencia indica que la pérdida de capacidad
cardiorrespiratoria y de la masa muscular por la inactividad conducen también a
la fatiga. De esta manera, este ciclo cerrado puede ser interrumpido por los
efectos del ejercicio (Coombs et al., 2020). La investigación de Coombs y colaboradores
afirma que en algunos casos el reposo absoluto o intensificado, resulta
contraproducente: se ha comprobado que niveles menores de actividad física se
asocian a un incremento en la severidad de la fatiga. Específicamente, en la
prevención y control de la fatiga, el ejercicio físico ha mostrado diferencias
significativas en los niveles de actividad física, autoeficacia para la
actividad y en la calidad de vida de los pacientes pediátricos con cáncer. En
el 60% de los ensayos clínicos revisados, se concluyó este disminuye la fatiga (Delgado &
Rodríguez, 2022).
Recientes estudios han analizado los efectos de la acupuntura en
pacientes pediátricos con cáncer. Un estudio liderado por Lown
en 2019, analizó 80 pacientes pediátricos, adolescentes y adultos jóvenes que se sometieron a un trasplante de células madre hematopoyéticas. Al terminar la investigación, se
reflejó una la tasa de aceptación para esta modalidad terapéutica del 82% (Lown et al, 2019). Por otra parte, en un ensayo clínico aleatorizado
realizado en 2018, de 165 pacientes pediátricos que recibieron quimioterapia
con potencial emetogénico alto, se demostró que las
bandas de acupresión en el punto PC6 fueron inocuas. Los autores coincidieron en
indicar que los efectos adversos de la acupuntura en los niños son escasos y
limitados (Instituto Nacional del Cancer, 2024). En otro estudio se
observó que no había un aumento de la incidencia de efectos adversos en niños con trombocitopenia o neutropenia (Lown et al., 2019).
La aromaterapia se ha usado en la población infantil para controlar el acné y para abortar la tos convulsiva. Alunas investigaciones sustentan que cuando se usa con
cuidado, puede ayudar a los infantes a sentirse más tranquilos y dormir mejor. En
2019 se realizó un ensayo controlado, con doble enmascaramiento y aleatorizado,
por Mutluay y Ozdemir
(2019), con el objetivo de comparar la aromaterapia por inhalación de bergamota
con un champú de olor agradable, sin aceites esenciales en 39 niños sometidos a
trasplante de células madre.
Los investigadores encontraron como efecto primario el aumento de la
ansiedad y las náuseas en los niños, una hora después de la infusión en el
grupo de aromaterapia y sin ningún efecto sobre el dolor (Méndez et al., 2023). Sin embargo, como resultado secundario se evidenció que
la ansiedad de los padres disminuyó en ambos grupos, durante el periodo entre
la finalización de la infusión del niño y una hora después de esta. En este
sentido, los investigadores advirtieron que los ensayos de enmascaramiento simple o sin enmascaramiento, respaldan más la
intervención con aromaterapia (Mutluay & Ozdemir, 2019).
En otro contexto, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los
niños operados de tumores del SNC, el Hospital Universitario Vall d’Hebron y las Escuelas Universitarias Gimbernat
en colaboración con la Fundación Federica Cerdá y la Asociación Española Contra
el Cáncer (AECC), comenzaron en 2019 el estudio de la rehabilitación asistida
con caballos (Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus,
2021).
La hipoterapia
utiliza la relación con los caballos para mejorar la función motora, la
posición, el equilibrio y la marcha, así como algunas funciones psicológicas. Los
principales beneficios se han producido en la parálisis cerebral, los trastornos
del espectro autista y después de la terapia oncológica (Vall d’Hebron
Barcelona Hospital Campus, 2021). El programa
rehabilitador constó de una sesión semanal durante 24 sesiones individuales.
Con ayuda, los niños realizaron varias actividades con el animal para estimular
la memoria, la habilidad y la motricidad y su estado de ánimo. En cada sesión,
buscaban el caballo al establo, efectuaban su higiene básica, lo cepillaban, colocaban
la silla, daban de comer, lo montaban y realizaban juegos y actividades de
rehabilitación encima del animal (Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus,
2021).
Durante el experimento se evaluaron variables como el equilibrio y la
coordinación, el estado general de salud, la ansiedad, depresión, estado de
ánimo y sociabilidad. Los resultados invitaron a pensar que esta terapia mejora
sustancialmente dichos parámetros (Vall d’Hebron Barcelona Hospital
Campus, 2021).
Los especialistas del Hospital Universitario Vall d’Hebron
a cargo del ensayo, declararon que, durante la monta, el caballo transfiere su
movimiento tridimensional, permitiendo un trabajo articular y muscular desde la
pelvis, a través de los isquiones hasta la primera vértebra cervical, conservando
la fisiología del movimiento del tronco, favoreciendo que las funciones
propioceptivas y exteroceptivas sean ejecutadas al mismo tiempo. La cadencia
del paso coordinado del caballo provoca que los jinetes tomen conciencia de donde
se encuentran y se adapten hasta llegar al movimiento normal (Vall d’Hebron
Barcelona Hospital Campus, 2021).
Los gliomas pontinos intrínsecos difusos
(DIPG) constituyen del 75 % al 80 % de las neoplasias del tronco
encefálico infantiles. La mayoría de los niños con DIPG reciben el diagnóstico
entre los 5 y los 10 años (Blanco et al., 2019). En estos casos, la evidencia
científica sugiere que la rehabilitación física en fases tempranas es tan
efectiva como en adultos que sufren un ictus o un trauma craneoencefálico. En
tal sentido, la terapia estaría enfocada fundamentalmente en la resolución de
los déficits motores y sensitivos (Delgado G. , 2023). En este sentido, el
estudio realizado por Delgado en el Instituto de Rehabilitación Funcional
Lasalle, evidencia la eficacia de la terapia acuática, para mejorar los déficits
de movimiento y promover la coordinación, fuerza, equilibrio, capacidad de
deambulación, así como corregir el patrón de la marcha y mejorar la
sensibilidad. Todo ello, a parir de una evaluación inicial que incluya la
aplicación de diversas pruebas y escalas, hasta diseñar un plan de atención
individualizado.
Uno de los tumores que se presenta de forma predominante en los adolescentes
y adultos jóvenes es el osteosarcoma. El 80 % de los pacientes con este tipo de
cáncer localizado en las extremidades, se pueden tratar mediante cirugía para
conservar un miembro y no necesitan amputación (Organizacion Panamericana de la Salud, 2024). Los procedimientos con conservación del miembro
se planifican solo cuando la estadificación preoperatoria indica que es posible
lograr márgenes quirúrgicos amplios. Los pacientes sometidos a procedimientos
para conservar un miembro que tienen una respuesta histológica deficiente y
márgenes quirúrgicos estrechos presentan una tasa alta de recidiva local (Instituto Nacional del Cancer, 2024).
Entre las
opciones de reconstrucción después de la cirugía para conservar un miembro,
está el uso de endoprótesis metálicas, aloinjertos, injerto óseo autógeno
vascularizado y la rotoplastia (cirugía para extirpar
un tumor cerca de la coyuntura de la rodilla o en esta, con frecuencia en niños
que todavía están en la etapa de crecimiento) (Instituto Nacional del Cancer, 2024). Halalsheh
y colaboradores (2023) sugieren como otra opción terapéutica, la distracción
osteogénica con transporte óseo para los niños cuyos tumores no comprometen la
epífisis de huesos largos. Los resultados de sus estudios informaron que con
este procedimiento se logra una reconstrucción estable que restablece el
funcionamiento normal de la extremidad. Tanto en los procedimientos
quirúrgicos conservadores de los miembros como en la cirugía ablativa, la
fisioterapia resulta de gran utilidad. De Armas y colaboradores (2023) han
informado que la rehabilitación física mejora el desarrollo de la
independencia, contribuye a recuperar la movilidad funcional y a mejorar la
calidad de vida del niño.
El tratamiento se realiza activamente a lo largo de un periodo de
entrenamiento. La terapia rehabilitadora incluye una primera fase prequirúrgica
o preoperatoria, una segunda o quirúrgica, seguida de la de tratamiento preprotésico y culminando con la de tratamiento protésico (De Armas et al., 2023). Durante la etapa preprotésica,
si el entrenamiento no se inició antes de la cirugía, debería desarrollarse tan
rápido como sea viable luego de la operación. La meta consistirá en lograr
libertad para el autocuidado y la movilidad sin una prótesis, así como entrenar
al niño y a su familiar para la utilización de la prótesis (Sapna et al., 2021).
En la etapa protésica no debe faltar un interrogatorio y una buena historia
clínica, para llevar un control de la evolución del enfermo (Organizacion Panamericana de la Salud, 2021). Si el mismo alcanza
buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no muestra
complicaciones, se remite a la fase protésica. En este último periodo, se requerirá
un nuevo entrenamiento para aprender a vivir de forma amigable con el artefacto (Sapna et al., 2021). En este contexto,
las investigaciones de Hoermann y colaboradores (2017)
sobre la terapia de espejo, manifiestan que este método ha resultado apropiado
para manejar el síndrome de dolor del miembro fantasma. Esta técnica, por su bajo costo y simplicidad, se
ha convertido en una de las terapias más utilizadas en adolescentes mayores.
Los
autores demostraron que este método produce beneficios a nivel motor y del control
del dolor. El procedimiento consiste en situar el miembro afectado tras un
espejo situado en el plano sagital del paciente, de tal modo que éste perciba
la imagen del miembro sano. Así verá su miembro sano reflejado moverse con
normalidad creando la ilusión de que es el afecto el que lo hace (Hoermann
et al., 2017). Hoermann, atribuye el mecanismo de acción de esta terapia al
“sistema de neurona en espejo”, que consiste en un grupo de neuronas que
controlan los movimientos, pero también interaccionan con los movimientos e
intenciones de movimiento de otros sujetos. Participan en la capacidad de
imitación, por lo que se denominan bimodales (visuales y motoras). Estas
neuronas se activan tanto cuando observamos un movimiento como cuando vamos a
realizarlo (Hoermann et al., 2017).
Por su
parte, la observación de los movimientos en un espejo, según Blanco et al.
(2019), causa actividad neural adicional en las áreas motoras localizadas en
los hemisferios cerebrales, lo que resulta en una reorganización cortical y una
mejora en la función. Se ha demostrado que la activación neuronal inducida por
la “terapia de espejo” de la corteza sensoriomotora, puede facilitar la
recuperación motora fundamentalmente de las extremidades.
Según
Blanco y colaboradores (2019), su efecto neurofisiológico radica en la red
neural involucrada en la imagen del movimiento y la ejecución d este,
especialmente en las áreas premotoras y parietales, los ganglios basales y el
cerebelo. Añaden que proporciona plasticidad neuronal y que tiene efectos en la
corteza motora y en la somatosensorial. Recientemente, se ha informado de una
nueva modalidad que defiende la posibilidad de su aplicación mediante realidad
virtual.
El cirujano
militar Ambrose Pare, describió que posterior a una amputación de una
extremidad podían aparecer experiencias sensoriales dolorosas. A este cuadro el
neurólogo Silas Weir Mitchell lo nombró síndrome de
dolor del miembro fantasma (DMF), el cual está caracterizado por una sensación
dolorosa percibida en una zona del cuerpo que ya no existe. Se ha visto
relacionado con invalidez y agravamiento del estado psicológico. El mismo puede
aparecer en las primeras 24h luego de una amputación o hasta un año después. A
este se suman la sensación de prurito, espasmo o dolor en un miembro o parte
del cuerpo previamente sano (Pinzon & Moreno, 2020).
En este síndrome
existe un conflicto entre la representación de la retroalimentación visual y la
propioceptiva del miembro que ya fue amputado. Es una complicación difícil de
tratar, pues se presenta con una variedad de síntomas, el tiempo de aparición
es inexacto y una vez instaurado es difícil de tratar con métodos
convencionales, lo que dificulta la adherencia a nuevos proyectos de vida y al
tratamiento (De Armas et al., 2023).
Lamentablemente, para aproximadamente un 20% de los niños
con sarcoma de hueso, la amputación
sigue siendo la mejor opción para el tratamiento del tumor primario (European and
American Osteosarcoma Study, 2019). Sin embargo, hay que destacar que una
fractura patológica en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia
preoperatoria, no excluye la cirugía para conservar el miembro cuando se pueden
obtener márgenes quirúrgicos amplios (Vivek &
Kratika, 2020). En contraposición, si el examen patológico
de la muestra quirúrgica muestra márgenes inadecuados, se debe considerar una
amputación inmediata, en especial si la necrosis histológica después de la
quimioterapia preoperatoria fue precaria (Vasquez et al., 2020).
La amputación de una extremidad corporal o de parte de esta, es
un método de tratamiento quirúrgico no conservador que hace siglos se ha
empleado para eliminar extremidades perjudicadas y rescatar vidas. Implica
nuevos patrones biomecánicos de carga y marcha, y la posibilidad de lesiones
por sobrecarga o desuso (Sapna et al., 2021). Las amputaciones de los miembros inferiores son 7 a 8
veces más comunes que la de los superiores. Este proceder comienza con la
cirugía y continua hasta que el paciente haya alcanzado la máxima utilidad de
su prótesis y pueda realizar las varias de las actividades de su vida diaria (Sapna et al.,
2021).
Los pacientes
amputados tienen tasas de recidiva local más bajas que los sometidos a
procedimientos para conservar el miembro. Sin embargo, no hay diferencia en la
supervivencia general (SG) entre los tratados al inicio con amputación y
quienes se sometieron a una conservación del miembro. Los pacientes con tumores
en el fémur tienen una tasa de recidiva local más alta que aquellos con tumores
primarios en la tibia o el peroné. Se ha evaluado la rotoplastia
y otros procedimientos de conservación en cuanto a su resultado funcional y
efecto en la supervivencia (European and
American Osteosarcoma Study, 2019).
Con respecto a
las amputaciones, Pinzon y Moreno (2020) señalan que cuando se
realizan durante la vida por causas adquiridas, pueden ocasionar el temido síndrome
de dolor del miembro fantasma (DMF) en la extremidad amputada, en el muñón y el
mixto (dolor en el muñón y DMF), con una prevalencia entre el 42 al 90 % de los
pacientes amputados. Según lo publicado por Vizuete (2022), los mejores
resultados para prevenir o tratar el DMF se muestran cuando se combina una
etapa preprótesis que incluye ejercicios de
fortalecimiento, preparación del muñón y mantenimiento del arco de movimiento,
con una “terapia de espejo” en sesiones de 15 minutos diarios durante un mes.
Esta modalidad conjunta, beneficia significativamente a partir de lograr
prevenir o aliviar el dolor y recuperar el control de los movimientos
voluntarios (Carrasco et al., 2023). De manera específica, quienes reciban
la mutilación de la extremidad inferior, requerirán lograr un eje de marcha
suave y simétrica, para poder lograr mayor rendimiento energético y mejor
estética (Vizuete, 2022). Al mejorar la
atención a los mismos se podrían incrementar las tasas de supervivencia. En
América Latina, Ecuador, Brasil y Paraguay ya han comenzado el proceso de esta
iniciativa y están dando prioridad a este tipo de enfermedades en las edades
pediátricas (Organizacion Panamericana de la Salud, 2021).
La evidencia encontrada en la bibliografía revisada permite afirmar que
actualmente la oncología pediátrica, como rama de la pediatría general y de la
oncología en sí, cuenta con diversos protocolos, manuales y guías de práctica
clínica que regulan la calidad de su práctica asistencial. Sin embargo, a pesar de ello, resulta limitada
la información actualizada y de relevancia científica que sintetice el rol del
profesional de la fisioterapia en esa disciplina médica (Kajiwara et al., 2020).
La mayoría de los expertos coincide en señalar que el papel de esta
especialidad es una pieza clave para ayudar en el proceso que vive el niño, su
familia y el equipo sanitario que le asiste, a partir de su aplicación durante
el tratamiento oncoespecífico (quimioterapia, radioterapia, cirugía,
inmunoterapia, etc.), mientras dure la remisión de la enfermedad o esta se
mantenga bajo control, así como en las recaídas y finalmente, durante el
síndrome de la enfermedad terminal y la agonía
(Rico et al., 2019). No obstante, el éxito dependerá de la relación de
los profesionales que conformen el equipo de salud entre sí y con el resto de
los trabajadores sanitarios, del dominio de la comunicación durante la atención
a los niños y sus familias, partiendo siempre de una planificación
individualizada del cuidado físico, según la edad y las necesidades físicas,
psicológicas y emocionales de cada niño.
Conclusiones
La evidencia científica analizada invita a la puesta en marcha de nuevas
investigaciones, que con carácter práctico ayuden a subsanar la brecha de
conocimiento actual, la cual consiste en definir de manera concreta y
estratificada, los criterios de frecuencia, intensidad, tipo, temporalidad y
modalidad de terapia física para los diversos tipos de cánceres infantiles,
según sus tipos histológicos, topografía, extensión del tumor, tipos de
tratamientos oncoespecificos empleados, comorbilidades, estado funcional, edad y
pronóstico del paciente. Diseñar planes de intervención de terapias físicas en
sus diversas modalidades, según las características individuales de los niños
(incluido su predisposición a las actividades lúdicas y grado de personalidad
desarrollado), sustentados en el análisis de los síntomas, su duración y
severidad, pueden ser objetivos de futuros ensayos. Serán de utilidad enfoques
centrados no solo en las alteraciones físicas, sino también en el aspecto psicológico
y social.
La limitada cantidad de estudios
experimentales o cuasiexperimentales encontrados constituye una limitante para
poder recomendar con suficiente evidencia, sustentada en una información veraz
y de alto valor científico, guías de actuación que ayuden a los profesionales
relacionados con el tema a sustentar de manera sólida, la eficacia y seguridad
que poseen las diversas modalidades de terapia física en el tratamiento
integral del niño y el adolescente con cáncer.
Referencias
Alcazar, C.,
Martínez, M., & Muñoz, P. (2022). Técnicas específicas de fisioterapia de
cuidados paliativos en pacientes oncológicos pediátricos y sus beneficios. Revista
Sanitaria de Investigación, 3(9).
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8656547
Antill,
T. (2018). Childhood Cancer-Related Fatigue and Day-to-Day Quality of Life. Journal
of Pediatric Hematology/Oncology Nursing, 36(2). https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1043454218818062
Blanco, M., Da Cuña,
I., & González, Y. (2019). Efectividad de la terapia en espejo en la
rehabilitación del ictus. Archivos de Neurociencias, 24(4), 48-58. https://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2019/ane194f.pdf
Carrasco,
J., Lopez, A., & Becerra, M. (2023). La fisioterapia en personas con
tratamientos oncológicos. Ciencia Latina: revista multidisciplinar, 7(1),
5668-5681. doi:https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i1.4851
Coombs, A., Schilperoort, H., & Barbara Sargent, B.
(2020). The effect of exercise and motor interventions on physical activity and
motor outcomes during and after medical intervention for children and
adolescents with acute lymphoblastic leukemia: A systematic review. Critical
Reviews in Oncology/Hematology, 152.
doi:https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2020.103004
De
Armas, J., Hernandez, N., & Soria, R. (2023). Dolor de miembro fantasma una
complicación frecuente en el paciente amputado . Revista Cubana de
Anestesiología y Reanimación, 22(1), 838. https://www.google.com/search?q=SINDROME+DEL+MIEMBRO+FANTASMA+PDF&oq=SINDROME+DEL+MIEMBRO+FANTASMA+PDF&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUyBggAEEUYOTIHCAEQABiABDIICAIQABgWGB4yCggDEAAYgAQYogQyCggEEAAYgAQYogTSAQg3NDM1ajBqN6gCCLACAQ&sourceid=chrome&ie=UTF-8#vhid=zephyr:0&vs
Delgado,
G. (2023). Instituto de Rehabilitación Funcional Lasalle.
https://www.irflasalle.es/fisioterapia-pacientes-tumores-cerebrales/
Delgado,
R., & Rodríguez, E. (2022). Evidencia del ejercicio en el tratamiento de la
fatiga relacionada al cáncer infantil. Rev Salud Pub, 24(3), 1-7. doi:https://doi.org/10.15446/rsap.V24n3.99217
European and American Osteosarcoma Study. (2019). Survival
and prognosis with osteosarcoma: outcomes in more than 2000 patients in the
EURAMOS-1 (European and American Osteosarcoma Study) cohort. Eur J Cancer,
109, 39-50. doi:10.1016/j.ejca.2018.11.027
Halalsheh, H., Amer, S., & Sultan, I. (2023). Progression
before local control in osteosarcoma: Outcome and prognosis-predictive factors.
Pediatr Blood Cancer, 70(11). doi:10.1002/pbc.30649
Hoermann, S., Ferreira dos Santos, L., Morkisch, N.,
Jettkowski, K., Sillis, M., & Devan, H. (2017). Computerised mirror therapy
with Augmented Reflection Technology for early stroke rehabilitation: clinical
feasibility and integration as an adjunct therapy. Disability and
Rehabilitation. 39(15), 1503-14.
https://doi.org/10.1080/09638288.2017.1291765
Instituto Nacional del Cancer. (2024). Cánceres
infantiles. https://www.cancer.gov/espanol/tipos/infantil
Kajiwara, K., Kako, J., Noto, H., Oosono, Y., &
Kobayashi, M. (2020). Informal caregiver quality of life in a palliative
oncology population. Support Care Cancer, 28(4), 1695-1702.
doi:10.1007/s00520-019-04970-3
Lown, E., Banerjee, A., Vittinghoff, E., Dvorak, C.,
Hartogensis, W., & Melton, A. (2019). Acupressure to Reduce
Treatment-Related Symptoms for Children With Cancer and Recipients of
Hematopoietic Stem Cell Transplant: Protocol for a Randomized Controlled Trial.
Glob Adv Health Med., 14(8). doi: 10.1177/2164956119870444
Martinez, I. (2018). Cinesiterapia. Valencia:
PILLATONER SL.
https://www.pillatoner.es/wp-content/uploads/2020/06/Cinesiterapia.pdf
Méndez, C., Bermúdez, J., & Cuellar, V. (2023). Rehabilitación oncológica en población pediátrica. Diagnostico
rehabilitatorio en Asociación lucha contra el cáncer infantil . Rev Ciencias
de la Salud, 1, 45-68. doi:10.54376/rcmui.v1i1.121
Mutluay, E., & Ozdemir, L. (2019). Effect of Inhalation
Aromatherapy on Procedural Pain and Anxiety After Needle Insertion Into an
Implantable Central Venous Port Catheter: A Quasi-Randomized Controlled Pilot
Study. Cancer Nurs, 42(1), 35-41.
doi:10.1097/NCC.0000000000000551
National
Cancer Institute. (2024).Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico
indiferenciado óseo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud.
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/hueso/pro/tratamiento-osteosarcoma-pdq#_1802_toc
Organizacion
Panamericana de la Salud. (2021).Implementación de la Iniciativa Mundial de la
OMS contra el Cáncer Infantil en América Latina y el Caribe.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53921/OPSNMHMH210006_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Organizacion
Panamericana de la Salud. (2024). Día Internacional contra el Cáncer Infantil
2024. https://www.paho.org/es/campanas/dia-internacional-contra-cancer-infantil-2024
Organizacion
Panamericana de la Salud. (2024). Cáncer en la niñez y la adolescencia.
https://www.paho.org/es/temas/cancer-ninez-adolescencia.
Pinzon,
I., & Moreno, J. (2020). Realidad virtual como medio facilitador de
actividad física en población en situación de discapacidad . Cuerpo, Cultura
y Movimiento, 10(2), 183-205.
https://revistas.usantotomas.edu.co/index.php/rccm/article/view/6232/
Rico,
P., Palacios, D., Martino, R., Chocarro, L., & Güeita, J. (2019). The impact of home-based physical rehabilitation
program on parents' experience with children in palliative care: a qualitative
study. Eur J Phys Rehabil Med, 55(4), 494-504.
doi:10.23736/S1973-9087.19.05474-1
Sapna, D., Dushyant, B., & Pratik, P. (2021). A CaseReport: Post-Operative Physiotherapy
Rehabilitation Program for a Patient withTibial Osteosarcoma. Journal of
Pharmaceutical Research International, 33(58A), 497-504.
doi:10.9734/JPRI/2021/v33i58A34143
Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus. (2021). Vall d’Hebron estudia los beneficios de la rehabilitación con
caballos en la recuperación de los niños después del tratamiento por cáncer. https://www.vallhebron.com/es/actualidad/noticias/vall-dhebron-estudia-los-beneficios-de-la-rehabilitacion-con-caballos-en-la-recuperacion-de-los-ninos-despues-del-tratamiento-por-cancer
Vasquez,
L., Silva, J., Chavez, C., Zapata, A., Diaz, R., Tarrillo, F., . . . García, J. (2020). Prognostic impact of diagnostic and
treatment delays in children with osteosarcoma. Pediatr Blood Cancer, 67(4).
doi:10.1002/pbc.28180
Vivek, D., & Kratika, D. (2020). Exercises training
program: It’s Effect on Muscle strengthand Activity of daily living among
elderly people. Nursing-Midwifery, 1(1).
doi:https://doi.org/10.52845/nm/1.1.5
Vizuete,
M. (2022).Fisioterapia de miembro inferior en el paciente amputado por
osteosarcoma. Universidad Nacional de Chimborazo.
http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/10007/1/Vizuete%20Zúñiga%2C%20M%282022%29%20Fisioterapia%20de%20miembro%20inferior%20en%20el%20paciente%20amputado%20por%20osteosarcoma%28Tesis%20de%20Pregrado%29%20Universidad%20Nacional%20de%20Chimborazo%2C%20Riobamba%2C%20Ecuador.pdf
Weekly, T., Beverly,
R., Wichman, C., Tibbits, M., & Weaver, M. (2019). Impact of a Massage
Therapy Intervention for Pediatric Palliative Care Patients and Their Family
Caregivers. J Palliat Care, 34(3), 164-167. doi:10.1177/0825859718810727