Resumen
El
cáncer de mama resultó una de las principales causas de morbimortalidad en
Ecuador, con 3,905 casos nuevos en 2022, representando el 12,6% de todos los
tumores malignos. El presente estudio buscó evaluar el riesgo no genético de
cáncer de mama en mujeres del proyecto "Mi Linda Villaflora" en
Quito. Se realizó un estudio transversal con 65 participantes, utilizando
encuestas y el modelo de Gail modificado para evaluar el riesgo. Los hallazgos
indicaron que el 79% de las mujeres tenían bajo riesgo, mientras que el 12% y
el 9% presentaban riesgo moderado y alto, respectivamente. Factores protectores
incluyeron la multiparidad y una baja prevalencia de menarquia precoz. Sin
embargo, se identificaron factores de riesgo como la edad avanzada, el primer
parto después de los 35 años y la inactividad física. La detección temprana, a
través de mamografías, ha sido crucial para reducir la mortalidad por esta
enfermedad. Se recomienda aumentar la concienciación sobre la importancia de la
detección y la participación en programas de tamizaje, especialmente para
mujeres con riesgo moderado y alto. La prevención y el tratamiento oportuno fueron
esenciales para combatir el cáncer de mama en la población estudiada.
Palabras
clave: Cáncer de mama, riesgo,
prevención, detección temprana, mujeres.
Abstract
Breast cancer emerged as one of the leading causes of morbidity
and mortality in Ecuador, with 3,905 new cases in 2022, representing 12.6% of
all malignant tumors. This study aimed to evaluate the non-genetic risk of
breast cancer in women from the "Mi Linda Villaflora" project in
Quito. A cross-sectional study was conducted with 65 participants, using
surveys and the modified Gail model to assess risk. The findings indicated that
78% of women were at low risk, while 12% and 9% were at moderate and high risk,
respectively. Protective factors included multiparity and the low prevalence of
early menarche. However, risk factors such as advanced age, first childbirth
after 35, and physical inactivity were identified. Early detection through
mammograms has been crucial in reducing mortality from this disease. It is
recommended to raise awareness about the importance of detection and
participation in screening programs, especially for women at moderate and high
risk. Prevention and timely treatment are essential to combating breast cancer
in the population studied.
Keywords: Breast cancer, risk, prevention, early detection, women.
Evaluación del
Riesgo de Cáncer de Mama en Mujeres del Proyecto Comunitario "Mi Linda
Villaflora", Quito. Ecuador
El cáncer de mama es prevalente en todos los países. En 2022 fue
el cáncer más común entre las mujeres de 157 de los 185 países considerados,
reportándose 2,3 millones de casos nuevos. En ese mismo año fallecieron por esa causa 670 000 personas
(Organizacion Mundial de la Salud, 2024).
Existen desigualdades en la carga de morbilidad por esta
enfermedad en función del grado de desarrollo humano. En países con un índice
de desarrollo humano (IDH) muy alto se diagnosticará a una de cada 12 mujeres
en el curso de su vida, pero solo una de cada 71 mujeres morirá por esa
enfermedad. En cambio, en países con un bajo IDH, si bien se diagnostica cáncer
de mama a una de cada 27 mujeres en el curso de su vida, una de cada 48 morirá
por esa enfermedad (Organizacion Mundial de la Salud, 2024).
Este tipo de neoplasia maligna es el tumor extracutáneo más
frecuente en las mujeres de los Estados Unidos; se calcula que en 2023 se
presentaron 55 720 casos de carcinoma ductal de mama in situ y
297 790 casos de enfermedad invasiva. Debido, entre otros factores a su
detección oportuna, menos de 1 de cada 6 mujeres con diagnóstico de cáncer de
mama muere en ese país por esta enfermedad (Instituto Nacional del Cancer, 2023).
En el Ecuador, el cáncer es una de las principales causas de
morbimortalidad. En el año 2022 se reportaron 30 888 casos nuevos y 16 158
fallecidos por esta causa, con una prevalencia total a 5 años del diagnóstico
de 78 878 casos (The Global Cancer Observatory - Globocan,
2024).
Por su parte, la neoplasia maligna de mama alcanzó el primer
lugar entre todos los cánceres en ambos sexos, reportándose 3 905 casos nuevos,
representando el 12,6% del total de tumores malignos registrados en ese año a
nivel nacional, superando incluso a los cánceres de próstata (11,2 %), estomago
(8,7%), colorrecto (8,2%) y de cuello uterino (5,8%) (The Global Cancer Observatory - Globocan, 2024).
Específicamente en el sexo femenino, la neoformación maligna de
la mama constituyó el cáncer más incidente (23% del total de casos nuevos de cáncer
en la mujer), superando al cáncer de cérvix (10,5%), colorrecto (8,0%),
estomago (6,7%) y al del tiroides (6,4%) (The Global Cancer Observatory - Globocan, 2024).
Por su parte, el número de fallecidos por cáncer de seno en el año
2022 fue de 1 154 (7,1% del total de fallecidos por cáncer en ambos sexos), constituyendo
la cuarta causa de muerte por cáncer en ambos sexos, sobrepasado solo por las
muertes provocadas por el cáncer de estómago (13,6%), de próstata (8,4%) y de colorrecto
(7,9%) (The Global Cancer Observatory - Globocan, 2024).
Con estos antecedentes, se realiza la presente investigación,
con el objetivo de evaluar, desde el contexto clínico e imagenológico, el nivel
de riesgo no genético para padecer cáncer de mama en mujeres adultas mayores
pertenecientes al proyecto comunitario "Mi Linda Villaflora" de la
ciudad de Quito y con ello proponer estrategias para fomentar acciones de
prevención y detección oportuna de esta enfermedad en esa población.
Método
Se llevo a cabo un estudio transversal, retrospectivo y
descriptivo, con el objetivo de evaluar, desde el contexto clínico e
imagenológico, el nivel de riesgo no genético para padecer cáncer de mama en
mujeres adultas mayores pertenecientes al proyecto comunitario "Mi Linda
Villaflora" de la ciudad de Quito y con ello proponer estrategias para
fomentar acciones de prevención y detección oportuna de esta enfermedad en esa
población.
Luego de aplicado los criterios de inclusión y exclusión, a un
universo de 78 mujeres, la muestra quedo finalmente integrada por 65 individuas.
Se utilizaron encuestas para recopilar información de la población estudiada.
El enfoque de la investigación fue cuantitativo, a través del empleo de métodos
estadísticos para analizar los datos. Se utilizó el modelo de Gail modificado como
referencia para la evaluación del riesgo.
Resultados y
Discusión
Se dispone de algunas herramientas para evaluar el riesgo no
genético de cáncer de mama. Una de las más utilizadas y previamente validadas
es el modelo de Gail modificado (menarquia, edad del primer parto, nuliparidad,
antecedentes familiares de cáncer de mama en los familiares de primer grado,
antecedentes de biopsia de mama con hiperplasia atípica y características
raciales específicas) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2023). Según este,
las mujeres son clasificadas de alto riesgo si presentan un riesgo superior al
1,67% a cinco años. Por supuesto, todo cálculo debe interpretarse considerando la
historia clínica personal y familiar de las pacientes.
A pesar de que la mitad de todos los casos de cáncer de mama a
nivel mundial, afectan a mujeres que no tienen factores de riesgo específicos,
aparte del sexo y la edad, hoy existen factores con evidencias suficiente de
aumentar el riesgo de cáncer de mama (Organizacion Mundial de
la Salud, 2024). Sin dudas, el sexo femenino y el envejecimiento son los
principales factores de riesgo de esta malignidad.
Las mujeres tienen un riesgo de por vida de cáncer de mama
cerca de 100 veces más alto que los hombres (Organizacion Mundial de la Salud, 2024). En tal sentido, 99% de los casos afectan a mujeres y entre el 0,5% y el 1% a
varones. Respecto a la edad, el
riesgo a corto plazo en una mujer de 70 años es casi 10 veces más alto que el
de una mujer de 30 años. En el estudio realizado a las adultas mayores integrantes
del proyecto comunitario "Mi Linda Villaflora" de Quito, Ecuador, se
apreció el predominio de edades entre los 65 y los 75 años (71%). Solo el 13%
tenían más de 85 años.
Se conoce que cuando la
esperanza de vida es larga, este tipo de tumor podría perjudicar a 1 de cada 8
mujeres (Organizacion Panamericana de la Salud, 2019). En este sentido, se ha considerado que, de acuerdo con sus
edades, todas las mujeres estudiadas tienen un riesgo incrementado de padecer
cáncer de mama en algún momento de su vida.
Con relación a los factores reproductivos que aumentan la
exposición de la mujer a los estrógenos endógenos (menarquia precoz, menopausia
tardía, uso de combinaciones de estrógeno y progesterona después de la
menopausia), se ha evidenciado que aumentan el riesgo. La nuliparidad también
se relacionan con dicho incremento.
Se conoce que las mujeres con un embarazo a término antes de
los 20 años tienen una disminución del riesgo. La disminución es de un
50 % en comparación con las nulíparas o que dieron a luz después de los 35
años. Se ha publicado que quienes amamantan tienen una disminución del riesgo.
El riesgo relativo disminuye un 4,3 % por cada 12 meses de lactancia
materna, además de un 7 % por cada nacimiento.
En este sentido, la Tabla 1 evidencia que solo un 7% tuvo una
menarquia precoz y que la menopausia tardía afectó al 5%. En el caso de la
nuliparidad esta fue baja, presentándose en el 6%. Sin embargo, 13 de las 65
mujeres (20%) dieron luz su primer hijo vivo luego de los 35 años y tan solo 7
(11%) tuvo su primer hijo antes de los 20 años.
El número de nacimientos por cada mujer fue mayoritariamente de
3 hijos, reportándose esta cantidad en el 67% de las adultas mayores que
lograron finalizar su embarazo. Se reportó un total de 7 mujeres (11%) con solo
un hijo y 5 (8%) habían tenido su primer embarazo luego de los 35 años. Al
analizar la lactancia materna, se destaca que solo el 19% lactó por más de un
año.
Del total de mujeres, el 19% indicó haber recibido algún tipo de
anticonceptivo oral a lo largo de su vida. Sin embargo, no se reportó el
empleo de alguna combinación de estrógeno y progesterona luego de la
posmenopausia. En este aspecto, cabe recalcar que la terapia hormonal para la
menopausia se ha relacionado con un aumento del riesgo de cánceres de mama
sensibles a las hormonas. El uso de las hormonas estrógeno y progesterona
aumenta significativamente el riesgo de cáncer de mama a partir de 1 a 4 años
de uso y se incrementa con la duración de este. En el caso del uso de estrógeno
solo, el riesgo es menor, pero también significativo. El exceso de riesgo
persiste tras el cese de la terapia hormonal para la menopausia.
A partir de evidencia sólida, la terapia hormonal combinada
(estrógeno y progestina) se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer de
mama. El aumento es de casi un 26 % en la incidencia de cáncer de mama
invasivo. Estudios de cohortes han observado que el cese de la terapia hormonal
combinada se relaciona con una disminución de las tasas de cáncer de mama.
Por su parte, la terapia con estrógeno que comenzó cerca del
momento de la menopausia se relaciona con un aumento del riesgo. La
estrogenoterapia que comienza durante la menopausia o después de esta, se ha
relacionado además con un aumento del riesgo de cáncer de endometrio,
enfermedad cardiovascular y de accidente cerebrovascular.
Se ha estimado que el aumento de la incidencia en el cáncer de
mama vinculada a una terapia con estrógeno que se comenzó a administrar en el
momento de la menopausia oscila entre el 17 % y el 33 %, según la
duración del uso. La incidencia del cáncer mamario en mujeres que se sometieron
a una histerectomía es un 23 % más baja si el uso del estrógeno comenzó
muchos años después de la menopausia. Se ha reportado un aumento de la
incidencia de accidentes cerebrovasculares del 39 % y un aumento de la
incidencia de enfermedad cardiovascular del 12 %.
En estudios poblacionales de los Estados Unidos y el Reino
Unido, se observó un aumento de la incidencia de carcinoma ductal in situ y
cáncer de mama invasivo desde la década de 1970, que se atribuye a la adopción
de la terapia hormonal en la posmenopausia y de la mamografía como examen de
detección. En los Estados Unidos, en la última década, se ha comprobado que,
tras evitar el uso de hormonas durante la posmenopausia, la incidencia de
cáncer de mama ha disminuido (Instituto Nacional del Cáncer, 2023).
En tal sentido, las mujeres candidatas a recibir terapia
hormonal en la peri o postmenopausia por más de cinco años, deberán tener una
evaluación clínica completa y ser informadas sobre el riesgo mayor de padecer
este cáncer, así como contar con un estudio mastográfico basal (previo al
inicio de la terapia y un control posterior a los 6 meses de iniciada la
terapia) para evaluar los cambios de la densidad mamaria (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2023).
Sobre los factores nutricionales y el modo de vida, se encontró
que el 57% tenían índice de masa corporal normal, mientras el sobrepeso afectó
al 27% y el 16% se catalogaron como posmenopáusicas obesas (Figura 1). La
mayoría de los estudios coincide en señalar que la obesidad se relaciona con un
aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas que no han
recibido terapia hormonal (Chilan et
al., 2024).
Sin embargo, aún no queda claro si bajar de peso disminuye el
riesgo de esta neoplasia. En el estudio Women's Health Initiative con
85 917 mujeres posmenopáusicas, se observó una relación entre el peso
corporal y el cáncer de mama. Al comparar a mujeres que pesaban más de
82,2 kg con aquellas que pesaban menos de 58,7 kg, el riesgo relativo
fue de 2,85.
En el caso de la actividad física, esta se ha relacionado con
una disminución del riesgo. La relación con la reducción del riesgo relativo es
del 20 % para posmenopáusicas y premenopáusicas, influyendo en el riesgo
de cánceres hormonosensibles y hormonoresistentes. En la población investigada,
se evidenció que la actividad física fue superior a 3 horas por semana en solo
el 47% de las encuestadas. La mayoría (59%) refirió que pasaba sentada más de 5 horas durante el día.
El consumo de cereales integrales, legumbres, verduras y frutas en
abundancia, fue considerado adecuado en el 76% de los casos. Las encuestas
evidencian que los alimentos de alto contenido calórico (ricos en azúcar o
grasas) y las bebidas azucaradas, resultaron comúnmente consumidas por el 35%
de las personas estudiadas.
Por otra parte, 11 mujeres (17%) declararon haber sido tratadas
por algún tipo de enfermedad mamaria benigna (enfermedad fibroquística,
papiloma) y en 2 casos (3%) se identificó el resultado de una biopsia de mama
con hiperplasia ductal atípica. De las féminas estudiadas 2 (3%) refirieron haber
sido tratadas por cáncer de mama. En este contexto, varios estudios señalan que
las mujeres con antecedentes de cáncer de mama invasivo,
carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ, o con
antecedentes de biopsia de mama que muestra enfermedad proliferativa benigna,
tienen un aumento del riesgo de cáncer de mama.
Los antecedentes familiares de cáncer de mama aumentan el riesgo
de padecerlo, pero la mayoría de las mujeres a las que se les diagnostica no
tienen antecedentes familiares conocidos de la enfermedad. La falta de
antecedentes familiares no necesariamente significa que una mujer esté menos
expuesta a padecer cáncer de mama.
No obstante, se ha comprobado que quienes tienen antecedentes
familiares de este cáncer, sobre todo en un familiar de primer grado, tienen un
aumento del riesgo de padecerlo
(Hierrezuelo et al., 2023).
El riesgo se duplica con un solo familiar de primer grado que esté afectado por
la enfermedad y aumenta 5 veces si se diagnostica cáncer de mama en 2
familiares de primer grado. En la población investigada, solo 2 mujeres (3%) declararon que su madre había padecido de
cáncer de mama y 3 (5%) que tuvieron alguna hermana con esta enfermedad. Se
identificó un caso que tenía familiares en primer grado con antecedentes de
cáncer de mama antes de los 65 años (2 hermanas).
Otro de los factores relevantes a la hora de evaluar el riesgo
de esta neoplasia es el análisis de la densidad mamográfica de las mamas. Esta
condición frecuentemente es una característica hereditaria, pero también se
observa con más frecuencia en las nulíparas, las mujeres cuyo primer embarazo
se presentó luego de los 35 años, en quienes usaron hormonas durante la
posmenopausia y en las que consumen bebidas alcohólicas (Moss et al., 2015).
La evidencia indica que las mujeres con mamas muy densas tienen
un aumento del riesgo de padecer carcinoma de seno y este riesgo resulta proporcional
al grado de densidad. El riesgo relativo oscila entre 1,79 en las mujeres con
densidad poco elevada y 4,64 en quienes tienen mamas muy densas, en comparación
con las mujeres con la densidad mamaria más baja.
En esta investigación, para intentar evaluar el grado de densidad
mamaria, se comenzó por indagar sobre el antecedente de exámenes mamográficos. Resulta
significativo que a pesar de que la totalidad de la muestra rebasa los 65 años,
solo el 33% refirió haberse realizado alguna mamografía a lo largo de toda su
vida. De estas, ninguna fue informada sobre si presentaba o no alta densidad
mamaria.
La exposición a la radiación ionizante se relaciona también con
un incremento del riesgo de cáncer de mama, que comienza unos 10 años después
de la exposición y dura toda la vida. Esto depende de la dosis de radiación y
de la edad en el momento de la exposición. Es mucho más alto el peligro si las
radicaciones se recibieron durante la pubertad, cuando se desarrollan las
mamas. En el presente estudio, no se
reportaron antecedes de radiaciones ionizantes al tórax en ningún caso.
Desde hace algunas décadas se ha sostenido que, el consumo de
bebidas alcohólicas se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer de seno
proporcional a la dosis, pero no queda claro si al disminuir su consumo las
personas que beben demasiado reducen el riesgo. Se ha estimado que el riesgo
relativo de las mujeres que consumen cerca de 4 bebidas alcohólicas al día en
comparación con las que no beben es de 1,32. El riesgo se incrementa un
7 % por cada bebida alcohólica al día. En la muestra analizada, no se encontraron
antecedentes de ingestión de bebida alcohólica considerada
fuera del espectro del consumo social o muy ocasional.
Se estima que entre el 5 % y el 10 % de todas las
mujeres con cáncer de mama tienen una mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2.
Las mutaciones específicas en estos son más frecuentes en las mujeres de
ascendencia judía. El riesgo estimado durante toda la vida de presentar un
cáncer de mama en las mujeres que tienen mutaciones
en BRCA1 y BRCA2 es del 40 % al 85 %. Sin
embargo, en nuestro estudio no se evaluó la existencia de mutaciones de la
línea germinal de los mencionados genes
(Astorga et al., 2022).
Además, se ha señalado que las portadoras de mutaciones que
presentan antecedentes de cáncer de mama tienen un aumento del riesgo hasta del
5 % por año de enfermedad contralateral. En el caso de los hombres
portadores de una mutación en BRCA2 también tienen un aumento del
riesgo de cáncer de mama. Las mutaciones del BRCA1 o BRCA2 además
acarrean un aumento del riesgo de cáncer de ovario (Instituto Nacional del Cáncer, 2025).
La mortalidad por esta enfermedad puede ser disminuida
sustancialmente. Entre 1980 y 2020, la mortalidad por cáncer de mama se redujo
en un 40% en los países de ingreso alto. Estos han logrado una reducción anual
de entre un 2% y un 4%. Las estrategias para mejorar los resultados dependen
del fortalecimiento de los sistemas de salud para permitirles suministrar
tratamientos de eficacia probada.
El objetivo de la Organización Mundial de la Salud es reducir un
2,5% anual la mortalidad mundial, con lo cual entre 2020 y 2040 se evitarían
2,5 millones de muertes por cáncer de mama en todo el mundo. Para 2030 se
evitarían el 25% de las muertes por cáncer de mama entre las mujeres menores de
70 años, y para 2040 esa proporción sería del 40% (Organizacion Mundial de la Salud, 2024). Los tres pilares
para alcanzar ese objetivo son la promoción de la salud para una detección
precoz, el diagnóstico oportuno y la gestión integral del cáncer de mama.
Independientemente del nivel de riesgo que tenga la
mujer, instruirlas para puedan conocer los signos y síntomas del cáncer de
mama y, junto con sus familias, comprender la importancia de su detección y el
tratamiento precoces, permitiría que muchas más acudan a los profesionales de
la salud ante la sospecha y antes que la enfermedad alcance una fase avanzada.
Esta medida es muy recomendable cuando no se dispone de acceso a la exploración
mamográfica.
Existe suficiente evidencia que indica que la detección mediante
mamografía (con o sin examen clínico de la mama) disminuye la mortalidad por
cáncer de mama. Se ha comprobado que su adopción de forma generalizada aumenta
la incidencia del cáncer de mama en una población determinada, pero cambia las
características de los cánceres que se detectan, de manera que aumentan las
formas clínicas de mejor pronostico o de riesgo más bajo, lesiones premalignas
y carcinomas ductales in situ, a la vez que decrecen las formas avanzadas o de
mal pronóstico (Instituto Nacional del Cáncer, 2023).
Las ventajas de la pesquisa mamográfica masiva se evidencia al
observar que la prevalencia del cáncer de mama en el Ecuador fue la mayor entre
todas las neoplasias malignas en el año 2022, pues el número de supervivientes
a 5 años de haberse diagnosticado el cáncer alcanzó las 12 401 personas (136,9
por cada 100 mil habitantes), muy por encima de la prevalencia lograda en igual
lapso en hombres con cáncer de próstata (86,3 por cada 100 mil habitantes) o de
mujeres con carcinoma de cérvix (60,2 por cada 100 mil habitantes) (The Global Cancer Observatory - Globocan, 2024).
Conclusiones
La mayoría de las mujeres (79%) poseen bajo riesgo de cáncer de
mama. Sin embargo, el 12% y el 9% fueron catalogadas con riesgo moderado o
alto, respectivamente.
Entre los factores protectores encontrados están la multiparidad,
la baja prevalencia de menarquia precoz, menopausia tardía y de exposición a
tratamientos hormonales con estrógenos, así como el consumo
adecuado de cereales integrales, legumbres, verduras y frutas en abundancia, la
ausencia antecedentes de ingestión de bebidas alcohólicas, la baja prevalencia de
antecedentes personales de cáncer de mama y de antecedentes de cáncer de mama
en familiar de primer grado o de una biopsia con hiperplasia ductal atípica,
así como la ausencia de exposición a radiaciones ionizantes.
Los factores de riesgo más prevalentes fueron el sexo femenino,
las edades superiores a los 70 años, la edad del primer parto luego de los 35
años, la poca duración de la lactancia materna, la ingestión de alimentos de
alto contenido calórico y bebidas azucaradas, la obesidad, la inactividad
física, así como la baja participación en programas de tamizajes mamográficos y
el consecuente desconocimiento del nivel de densidad mamaria.
La prevención es un componente esencial de todos los programas
de lucha contra el cáncer de mama; los programas eficaces pueden reducir
considerablemente la incidencia de esta enfermedad.
Las actividades de prevención deben complementar los programas
de detección temprana (tamizaje mamográfico) y los tratamientos oportunos.
Se recomienda favorecer la participación de las mujeres de
riesgo moderado y alto en programas para identificar el elevado riesgo mediante
pruebas genéticas.