Resumen
Fundamentación: La
principal causa de muerte a nivel mundial, según el último reporte de la OMS,
es la cardiopatía isquémica, con el 13 % del total de fallecimientos, los
cuales se han triplicado desde el año 2000 hasta el año 2021, a 9,1 millones.
En Ecuador también ocupa el primer lugar según las estadísticas publicadas por
el INEC de 2021-2022.
Objetivo: Analizar
la asociación entre los factores de riesgo y los fenotipos de lesión vascular coronaria
en pacientes con cuadro clínico coronario.
Método: Estudio
cuantitativo, descriptivo de corte transversal, entre el 1 de enero de 2023 y
el 31 de diciembre de 2024, con alcance analítico. La muestra incluyó a 65
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, de ambos sexos
y que recibieron atención del personal de emergencias del Hospital Inglés. El
instrumento utilizado fue la ficha informativa de los institutos cardiológicos
previamente anonimizada.
Resultados: La
enfermedad difusa constituyó el fenotipo lesional predominante (54,9%), seguida
de la oclusión total (35,4%) y las lesiones ostiales (33,9%). Los factores de
riesgo más significativos fueron la edad igual o superior a 65 años, el sexo
masculino, la obesidad exógena, el sobrepeso según el IMC, el tabaquismo o la
exposición a biomasa y la historia familiar de enfermedad coronaria.
Conclusiones: El Score
SYNTAX I subraya su valor en la estrategia de revascularización al confirmarse
la relevancia de la relación entre los factores de riesgo cardiovascular y el
71 % de resultados positivos obtenidos con la aplicación de la ICP.
Palabras
clave:
Factores de Riesgo, Fenotipos de Lesión Vascular Coronaria, Emergencias, Score
Syntax.
Abstract
Background: According
to the latest WHO report, ischemic heart disease is the leading cause of death
worldwide, accounting for 13% of all deaths, which has tripled from 2000 to
2021, reaching 9.1 million. In Ecuador, it also ranks first, according to
statistics published by the INEC (National Institute of Statistics and
Censuses) for 2021-2022.
Objective: To analyze
the association between risk factors and coronary vascular lesion phenotypes in
patients with coronary artery disease.
Method: A
quantitative, descriptive, cross-sectional study was conducted between January
1, 2023, and December 31, 2024, with an analytical scope. The sample included
65 patients of both sexes who met the inclusion and exclusion criteria and
received care from the emergency department staff of the Hospital Inglés. The
instrument used was the anonymized information form from the cardiology
institutes.
Results: Diffuse
disease was the predominant lesion phenotype (54.9%), followed by total
occlusion (35.4%) and ostial lesions (33.9%). The most significant risk factors
were age 65 years or older, male sex, exogenous obesity, overweight according
to BMI, smoking or exposure to biomass, and a family history of coronary artery
disease.
Conclusions: The SYNTAX
I score underscores its value in revascularization strategy, confirming the
relevance of the relationship between cardiovascular risk factors and the 71%
positive outcome rate achieved with PCI.
Keywords: Risk
Factors, Coronary Vascular Lesion Phenotypes, Emergencies, SYNTAX Score.
Asociación
entre los Factores de Riesgo y los Fenotipos de Lesión Vascular Coronaria en
Pacientes con Cuadro Clínico Coronario
En
el contexto hospitalario de emergencias, es frecuente la atención de pacientes
con antecedentes de enfermedad coronaria y reingresos por cuadros de isquemia
miocárdica. Surge entonces la inquietud clínica de si ciertos factores de
riesgo cardiovascular están asociados a lesiones coronarias más complejas o de
mayor recurrencia, y si estos patrones pueden ser identificados mediante
herramientas como el Score SYNTAX.
A
pesar de su uso tradicional en la cardiología intervencionista, aún no está
claro si su aplicación sistemática en los servicios de emergencias podría
facilitar la estratificación de riesgo, orientar decisiones terapéuticas
inmediatas y optimizar los flujos de atención ante reingresos (1,2).
Esta
incertidumbre plantea la necesidad de investigar la relación entre los factores
de riesgo, los fenotipos de lesión coronaria y las puntuaciones SYNTAX en
pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo (ICP), para evaluar su
utilidad como herramienta predictiva en emergenciólogía. Por tanto, esta
investigación buscó responder la siguiente pregunta científica: ¿Cuál es el
efecto de los factores de riesgo sobre los vasos sanguíneos afectados en los
pacientes con infarto de miocardio y cómo se relaciona el score SYNTAX con las
lesiones encontradas durante el intervencionismo percutáneo?
Método
Se
realizó un estudio cuantitativo, descriptivo de corte transversal, entre el 1
de enero de 2023 y el 31 de diciembre de 2024, con alcance analítico. La
población a estudiar incluyó a todos los pacientes de ambos sexos que
recibieron atención del personal de emergencias del Hospital Inglés. Se tomó en
cuenta como muestra a la población total de los pacientes atendidos que
cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Para dar inicio al proceso
de recolección de datos, se solicitó la autorización correspondiente a la
Dirección Médica del hospital. Los documentos fueron recibidos sin encabezados
identificativos, siendo referenciados únicamente por el código alfanumérico
asignado previamente en la base de datos. Adicionalmente, solo se consideraron
aquellos pacientes que hubiesen requerido ingreso a la unidad de cuidados
intensivos.
Inicialmente,
se evaluó un total de 86 pacientes para determinar su elegibilidad,
correspondientes a los años 2023 (n = 44) y 2024 (n = 42) (ver diagrama tipo
“consort”).
Con
la información recopilada se llenó una matriz diseñada por la autora en la que
constaron: código numérico, Score SYNTAX I, edad, sexo, hábitos: tabaquismo,
clearance de creatinina (Cockcroft-Gault), %FEVI (LVEF), dominancia izquierda
(Left Main), diagnóstico de EPOC (COPD), enfermedad vascular periférica (PVD),
dislipidemias, índice de masa corporal, antecedentes patológicos personales y
familiares.
La
técnica básica fue la observación y su instrumento fue la “ficha informativa de
los institutos cardiológicos” previamente anonimizada, subiendo dichos datos a
la página web: SYNTAXscore.org en el segmento de “calculadora”, colocando un
código numérico por cada paciente ingresado. Todo fue realizado según el
tutorial previo de la plataforma para evitar información incompleta o no
confiable. Finalmente, se descargó el PDF con las estadísticas de las
puntuaciones y estas se ingresaron completando los datos de la matriz Excel.
Resultados
En
la Figura 1 se describen las lesiones evidenciadas en los vasos coronarios. En
la tabulación se contabilizaron los tipos de lesión por paciente y no la
repetibilidad de una lesión en diferentes vasos sanguíneos, para facilitar su
interpretación.
El
primer lugar está representado por la enfermedad difusa con el 54,9% del total,
y se coloca a la cabecera en el Score SYNTAX intermedio y alto. En el segundo
lugar, con un 35,4%, la oclusión total de uno o más vasos sanguíneos, se
mantuvo como causante de sintomatología de isquemia coronaria con un predominio
en SYNTAX elevado. En tercera posición, con mínima diferencia, las lesiones
ostiales con el 33,9%, también con predominio de un SYNTAX elevado. La cuarta
posición, con el 27,8%, se dio tanto para las lesiones trombóticas como para
otras lesiones; y en estas últimas se incluyen diferentes hallazgos, como
disección espontánea de vasos, dilatación aneurismática, lesión ulcerada
accidentada, fenómeno de kinking, lesión suboclusiva, puente muscular y
lesiones ateroescleróticas.
Las
lesiones en zonas de bifurcación, con el 23% de los casos, seguidas con una
mínima diferencia de las lesiones calcificadas, se ubicaron en 5.º y 6.º lugar,
respectivamente. Finalmente, se ubican con el 15,5% la tortuosidad de los vasos
como lesiones únicas o combinadas con otras, la afectación del tronco de la
coronaria izquierda con el 7,7%, presentada únicamente en SYNTAX elevado y la
estenosis de injerto preexistente en el 3% de los pacientes.
Al
observar la distribución de fenotipos según complejidad (Score SYNTAX), se nota
que en el grupo de mayor complejidad (≥33 puntos), se registró una relación
lineal con el primer, segundo y tercer lugar de afectación global, con
enfermedad difusa, oclusión total y lesiones ostiales. Además, como dato
relevante, el cien por ciento de los afectados en el tronco de la coronaria
izquierda tienen únicamente este SYNTAX.
En
el grupo intermedio (23–32 puntos) continúa la relación proporcional con la
global, con la enfermedad difusa en primera posición; sin embargo, el segundo
lugar está ocupado por las lesiones trombóticas, y continúan estrechamente en
tercer lugar las lesiones ostiales y de zonas de bifurcación.
En el grupo de menor
complejidad (≤22 puntos), con veinte pacientes, se mantienen similares cifras y
posiciones de la afectación de enfermedad difusa, seguidas de lesiones
trombóticas y ostiales.
La
Tabla 1 muestra los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes en los
pacientes que recibieron intervencionismo coronario percutáneo y la complejidad
anatómica de la lesión coronaria, según el score SYNTAX I.
El
análisis de los factores de riesgo cardiovascular en la población estudiada
(n=65) evidencia un perfil clínico caracterizado por una alta carga
aterosclerótica y comorbilidad metabólica, lo cual es consistente con pacientes
que evolucionan hacia formas clínicamente significativas de isquemia miocárdica
que requieren intervencionismo percutáneo.
El
grupo etario predominante fue ≥ 65 años, con 37 pacientes (56,9%), seguido por
los <64 años, 28 pacientes (43,07%). Se observa una mayor concentración de
pacientes en edades avanzadas, con incremento progresivo de casos en los grupos
de mayor complejidad (≥ 33 puntos), lo que sugiere relación entre
envejecimiento y mayor carga aterosclerótica.
El
sexo masculino fue el más afectado con una totalidad de 48 pacientes (73,8%) a
diferencia del femenino (26,2%).
La
obesidad exógena fue el factor predominante en la muestra y estuvo presente en
34 pacientes (79,1%), aunque 32 de los casos estaban en el score intermedio y
alto de complejidad. La obesidad endógena se encontró en solo 9 casos (20,9%).
Con
respecto al IMC, el sobrepeso constituye el estado nutricional más frecuente
con 43 pacientes (66,2%), lo que refleja una población con riesgo cardiovascular
elevado. 22 pacientes (33,8%) estaban normopeso en el momento del estudio.
El
tabaquismo o exposición a biomasa es el factor de riesgo más prevalente,
presente en los tres grupos de SYNTAX, ocupando el 
75,4%
de la población de estudio, con mayor frecuencia en pacientes de alta
complejidad, evidenciando su fuerte asociación con la enfermedad coronaria
extensa. Sin embargo, en pacientes con antecedentes de EPOC, solo se
evidenciaron 3 (4,61%), lo cual indica que este desenlace patológico es de baja
prevalencia en la muestra, con escasa influencia directa en la estratificación
por complejidad anatómica.
La
enfermedad vascular periférica en 5 pacientes (7,69%) demuestra su escasa
frecuencia, aunque su presencia se concentra en pacientes con mayor puntuación
SYNTAX, sugiriendo la posibilidad de enfermedad aterosclerótica sistémica.
La
historia familiar de enfermedad coronaria en el 40% de los pacientes se
manifiesta como un factor relevante, presente en una proporción importante, lo
que evidencia un posible componente genético en la enfermedad.
En
los antecedentes personales (Tablas 2, 3 y 4), se realizaron tres series
distintas para la clasificación de las enfermedades, con fines organizativos y
de mejor comprensión de los casos. En el primer grupo se incluyeron los
pacientes que solo describieron una patología en sus antecedentes; en el
segundo grupo, a aquellos que indicaron dos comorbilidades; y en el tercer
grupo, a aquellos que indicaron tres o más comorbilidades. En los 2 últimos
grupos se buscó una enfermedad que se mantuviera constante en las diferentes
combinaciones. A continuación, los resultados. De la totalidad de los pacientes,
el 36,9% (24 pacientes) presentaron al menos una variable de riesgo (Tabla 2),
reflejando una progresión escalonada de la enfermedad aterosclerótica. Las
registradas fueron la hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio,
diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular y 
otras en menor
porcentaje, siendo la hipertensión arterial la principal causa del listado.
También
se puede observar que el 13,8% (9 pacientes) de este estudio no indicó tener
antecedentes patológicos personales; sin embargo, presentaron afectación
cardíaca. Esto sugiere que la mayoría de los pacientes no presentan factores
aislados, sino una agrupación de factores (clustering metabólico), lo cual es
clave en la progresión de la enfermedad coronaria compleja.
El segundo grupo, correspondiente
a dos enfermedades de base (Tabla 3), representó el 20% (13 pacientes) de los
65 pacientes estudiados. Las diferentes combinaciones se conformaron de la
siguiente manera: HTA/DM, HTA/IAM, ERC/DM, HTA/EPOC, etc.; resaltando que en
siete de los ocho binomios la hipertensión arterial se mantuvo correspondiente
a dos enfermedades de base (Tabla 3), representó el 20% (13 pacientes) de los
65 pacientes estudiados. Las diferentes combinaciones se conformaron de la
siguiente manera: HTA/DM, HTA/IAM, ERC/DM, HTA/EPOC, etc.; resaltando que en
siete de los ocho binomios la hipertensión arterial se mantuvo presente, lo que
equivale al 92% de dicha totalidad.
Por último, el tercer
grupo, que representaba el 29,2% (19 pacientes), presentaba tres o más
comorbilidades (Tabla 4).
Para
facilitar su tabulación, en esta serie se optó por individualizar las
constantes según la repetibilidad. Como se observa en la tabla, las más
frecuentes fueron:
• Hipertensión
arterial (HTA): presente en el 100% de los pacientes con ≥3 variables, en una
proporción significativa del grupo con menor carga de comorbilidades.
•Diabetes
mellitus (DM): presente en aproximadamente el 47,4%.
• Hipotiroidismo:
42.1,8%
• Dislipidemia
e infarto agudo de miocardio anterior 31,6% cada una.
El
análisis inferencial se basó en los cálculos de chi-cuadrado, p-valor y el Odds
Ratio de Prevalencia (ORP), para analizar la asociación entre los factores de
riesgo y los fenotipos de lesión vascular coronaria en los pacientes con cuadro
clínico coronario. La Tabla 5 muestra que los factores “edad” (χ² = 16.78; p =
0.000227) y “sexo” (χ² = 9.76; p = 0.007577) tuvieron una asociación
estadísticamente significativa. El factor “historia familiar de enfermedad
coronaria” (X²=18.90; p=0.000078) evidenció la existencia de una asociación
estadísticamente significativa, pero el intervalo de confianza (IC95%:
0.934–4.675) evidencia limitaciones en la precisión estadística, por lo que se
asume esa asociación con cierta reserva. Otros factores mostraron solo una
tendencia a la asociación, como fueron “Fumador/exposición a biomasa” (X2=
18.30; p=0.000106), el factor “enfermedad vascular periférica”, que con un ORP
de 3,305 es sugerente de que los pacientes con EVP presentaron aproximadamente
3,3 veces mayor probabilidad de lesiones cardiovasculares respecto a quienes no
la presentaban; y el factor “EPOC” que con el ORP en 0.570 es sugerente de
cierta probabilidad de lesiones coronarias, hecho que sí ha sido confirmado en
otros estudios. Hubo dos factores que en la presente investigación no se
consideraron asociados a las lesiones vasculares y fueron la obesidad (χ² =
3.485; p = 0.175053) y el IMC (χ² = 0.6336; p = 0.728479).
Discusión
El
presente estudio evaluó la asociación entre diversos factores de riesgo
cardiovascular y la presencia de lesiones vasculares coronarias, evidenciando
que únicamente la edad y el sexo alcanzaron significación estadística en el
análisis bivariado. Sin embargo, varios factores clásicos mostraron una
tendencia a la asociación sin cumplir simultáneamente los criterios de
significación estadística, lo que sugiere limitaciones en la precisión de las
estimaciones.
Este
patrón global indica que, si bien existen señales de asociación, la evidencia
no es completamente robusta, lo cual obliga a una interpretación prudente de
los resultados.
Análisis
de los Factores Significativamente Asociados
El
factor “edad” mostró una asociación estadísticamente significativa entre la
dicotomía analizada (menores de 64 años vs. iguales o mayores de 65 años; χ² =
16.78; p = 0.000227) y las lesiones coronarias, lo que sugiere que la
distribución de ambos grupos etarios no es independiente. Al no incluirse la
unidad en el intervalo de confianza, se confirma la significancia de la
asociación observada, por lo que se rechaza la hipótesis nula. Con la
estadística del ORP = 2.46 (IC 95%: 1.094–5.533), se desprende que los
pacientes en el grupo de edad ≥65 presentaron una probabilidad 2.46 veces mayor
de presentar un evento coronario en comparación con el grupo de <64 años.
Esto es consistente con la evidencia científica actual. El envejecimiento se
asocia con una mayor carga aterosclerótica debido a la exposición acumulada a
factores de riesgo y a cambios estructurales del endotelio vascular.
Diversos
estudios han confirmado que la edad avanzada no solo incrementa la probabilidad
de enfermedad coronaria, sino también su complejidad anatómica, lo cual
refuerza la validez del hallazgo observado. Esto coincide con López,
NafehAbi-rezk, Tamargo y Hernández (4), quienes, al evaluar la existencia de
asociación entre el puntaje Syntax y los factores de riesgo cardiovascular,
encontraron diferencias significativas en la edad mayor de 65 años entre los
pacientes con SYNTAX medio y alto (p = 0,006). De la misma manera, Hierrezuelo,
Álvarez, Cruz et al. (5), en su estudio sobre factores de riesgo asociados a
enfermedades cardiovasculares en el Policlínico Ramón López Peña, de Cuba,
determinaron que, después de la hipertensión, el factor de riesgo no
modificable de mayor significación estadística fue la edad (ORP = 2,3; IC 95%:
0,64–8,98; p = 0,1597627), lo que concuerda con nuestro estudio.
En
una investigación similar a la que aquí se presenta, realizada por de la Pisa,
Bohórquez, García et al. (6) sobre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares
y de factores de riesgo, en pacientes de tres centros de salud de Sevilla, en
España, también dividieron la muestra en menores de 65 años y mayores de esa
edad. En ese estudio inferencial, los autores concluyen que la edad incrementa
el riesgo absoluto de padecer una lesión cardiovascular como resultado de la
acumulación progresiva de aterosclerosis coronaria.
El
sexo también presentó asociación significativa (X2= 9.76; p= 0.007577), con
efecto protector del sexo femenino, por lo que también se rechaza la hipótesis
nula de independencia; al encontrarse el ORP = 0.23, todo sugiere que las
féminas presentan una reducción del 77% en la probabilidad de presentar una
lesión coronaria en comparación con el sexo masculino. El intervalo de
confianza del 95% (0.091–0.619) confirma la significancia estadística del
resultado.
Una
revisión realizada en Costa Rica de estudios entre los años 2018 y 2023 reportó
que gran parte de los fenotipos lesionales coronarios se diferenciaban según el
sexo, demostrando que el 60% de las mujeres no presentaban obstrucción
arterial, pero sí mayor afectación microvascular que la de los hombres. En la
revisión se valora que, en las mujeres, el infarto de miocardio podría deberse
más a formaciones trombóticas que a la obstrucción por placa de ateroma, pues
tienden a una menor calcificación de esta (2,3).
La
evidencia epidemiológica actual señala con frecuencia al sexo masculino como
factor de mayor riesgo para las enfermedades coronarias. En la investigación de
Suárez, Martínez, Celi y Andrade (7), de igual forma, encontraron al sexo
femenino [OR:0,02; IC 95%: 0,00-0,04] como factor protector, con un 85% menos
de probabilidad de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, en la
investigación de Berdú, Chacón, Fonseca y Pérez (8), el sexo masculino (OR:
1,00; IC: 0,449-2,087; p: 0,999) no mostró asociación con el riesgo de
desarrollar una enfermedad cardiovascular.
Resulta
interesante el planteamiento rotundo que hacen Banegas, Villar, Pérez y
Rodríguez (9) al valorar la exposición a los factores de riesgo cardiovascular
en la población española, y que coincide exactamente con el presente estudio.
Ellos concluyen que los principales factores de riesgo son la edad avanzada y
el sexo masculino.
El
conocimiento adecuado de los antecedentes familiares de una patología es
fundamental para comprender la percepción que un paciente pueda tener sobre su
proceso de salud y enfermedad, así como para identificar factores de riesgo en
su entorno familiar.
El
análisis inferencial en este estudio evidenció la existencia de una asociación
estadísticamente significativa entre la historia familiar de enfermedad
coronaria y las lesiones coronarias según el score Syntax I (X²=18.90;
p=0.000078). El ORP de 2.09 sugiere aproximadamente el doble de probabilidad de
lesión en pacientes con antecedentes familiares positivos. Sin embargo, al
incluir ligeramente la unidad, el intervalo de confianza (IC95%: 0.934–4.675)
evidencia limitaciones en la precisión estadística. Esta discrepancia podría
explicarse por el tamaño muestral (n=65). A pesar de ello, la asociación
observada resulta clínicamente aceptable y es bien consistente con la
literatura sobre el riesgo cardiovascular hereditario.
Lo
cierto es que el factor “historia familiar de enfermedad coronaria”
probablemente representa una asociación real, pero es obvio que la insuficiente
precisión en nuestra investigación obliga a ser prudentes a la hora de
afirmarlo, por lo que se hace imprescindible recurrir a la literatura y
estudios específicos sobre el tema, que han valorado este factor de riesgo al
asociarlo con casos de aterosclerosis prematura, mayor carga de factores
cardiometabólicos y al aumento del riesgo de eventos coronarios, por lo que el
resultado encontrado conserva una relevancia clínica sustancial. Por ejemplo,
López et al. (4) confirmaron que los antecedentes patológicos familiares (APF)
se asociaron a mayor magnitud del puntaje SYNTAX con una media de 33,5 ± 12,0;
esta asociación fue muy significativa (p < 0,001) con respecto a pacientes
que no mostraron estos antecedentes, en los cuales la media del puntaje fue 28,0
± 12,6.
Otro
estudio llegó a la conclusión de que existe agregación familiar para
cardiopatía isquémica y se muestra un mayor riesgo de enfermar en las personas
con historia familiar positiva para la enfermedad, principalmente con
familiares de primer grado y con hiperlipidemia asociada (10). Drobni et al. (11),
en una investigación de 196 mellizos, concluyeron que la puntuación de
calcificación de la arteria coronaria y los volúmenes de placa calcificada
tuvieron una heredabilidad genética relativamente fuerte (genética aditiva, 58%
[IC del 95%, 50%–66%]).
De
igual manera, un estudio en Argentina observó el 36% más de riesgo de IAM para
los que tenían un familiar directo con enfermedad coronaria (OR=1.36, IC 95%
0.93-1.97) y casi el triple para aquellos con 2 o más familiares (OR=2.63, IC
95% 1.21-5.71). Los autores llegan a considerar que la historia familiar con
enfermedad coronaria debería ser independiente de los factores de riesgo y se
transformaría en un predictor independiente de enfermedad coronaria (12).
Factores
con Tendencia a la Asociación
El
factor “Fumador/exposición a biomasa” mostró una de las asociaciones más
relevantes desde el punto de vista clínico, con un ORP = 2.283, lo que sugiere
un incremento del riesgo de lesiones vasculares. Desde el análisis inferencial,
sin embargo, aunque el valor de p (0.000106) sugiere una asociación
estadísticamente significativa, el intervalo de confianza al 95% (0.982–5.306)
incluyó marginalmente el valor nulo, lo que hace evidente una imprecisión en la
estimación, de la cual hemos hablado en otros factores, lo que condiciona una
posible inestabilidad del modelo. Ante esta situación, si bien la asociación no
puede considerarse concluyente en términos totalmente objetivos, su magnitud y
coherencia biológica respaldan su importancia clínica.
La
literatura indica que la exposición al tabaco y a la biomasa ha sido
ampliamente vinculada con el desarrollo de enfermedades vasculares mediante
mecanismos fisiopatológicos bien conocidos, relacionados con factores que
influyen en el origen y la progresión de la aterosclerosis, como la inducción
de la inflamación sistémica, el aumento del estrés oxidativo y la disfunción
endotelial.
Estudios
recientes en poblaciones hispanohablantes han confirmado la presencia de esa
relación, demostrando asociaciones positivas entre el tabaquismo, la exposición
a contaminantes domésticos de diferentes tipos y una mayor carga de enfermedad
cardiovascular. Es por eso que los hallazgos del presente estudio, aunque se
observan estadísticamente inestables, sí son consistentes con la literatura
reciente. Un ejemplo claro fue el estudio sobre los factores determinantes del
riesgo cardiovascular en la población laboral de Loja (7), donde se encontró
que la variable con mayor fuerza predictiva fue el consumo de tabaco
[OR:530,65], presente en los 3 modelos de regresión realizados y justificados
porque el 89,8% de la población que sí fuma tiene un RCV ≥5%; es por eso por lo
que llegan a la conclusión que en su estudio el consumo de tabaco fue la
variable más importante que se encontró en los modelos, tomando en cuenta la
significancia estadística, los intervalos de confianza, los coeficientes
específicos y las medidas de ajuste del modelo con las variables de confusión.
Una
investigación influyente en este sentido es la realizada por Berdú, Chacón,
Fonseca y Pérez (8), quienes concluyen que el hábito de fumar elevó el riesgo
de lesiones cardiovasculares a más de cinco veces (OR: 5,52; IC: 2,326-13,106;
p: 0,000).
Un
estudio que llama a la reflexión, aunque no coincide completamente con nuestros
resultados, es el de Palacios, Morales, García y Badiel (13), donde se evaluó
la exposición al humo producto de la combustión de biomasa, que estuvo presente
en el 9,2% de la población. Los autores consideran este resultado como un valor
más bajo del esperado, por ser un estudio en una población rural en la que se
destacan las labores agrícolas y, por tanto, están expuestos con mayor
frecuencia a la biomasa.
Por
su parte, Reyes, Fierros, Cárdenas et al. (14) comprobaron que el tabaquismo
está relacionado con varios mecanismos que precipitan la aparición de
trombosis, hemorragia o vasoconstricción, los que a su vez derivan en oclusión
vascular e isquemia, por un menor suministro de sangre oxigenada al miocardio
y, como consecuencia, el consiguiente incremento en el gasto cardíaco. Pero
además afirman que hay otro elemento clave en la patogénesis de las ECV
inducidas por el tabaquismo y es la disfunción endotelial en arterias
coronarias y periféricas, ya que conlleva un estado inflamatorio crónico que
contribuye a los procesos de enfermedad aterogénica y eleva los niveles de
biomarcadores de inflamación, predictores de eventos cardiovasculares bien
conocidos. En su estudio profundizaron al plantear que con el tabaquismo se
generan anormalidades en el perfil lipídico que predisponen al desarrollo de
aterosclerosis, por el aumento en los triglicéridos y la disminución en el
colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad.
El
análisis inferencial del factor EPOC tampoco permitió demostrar una asociación
estadísticamente significativa entre la presencia de la patología y las
lesiones coronarias estudiadas (X²=1.81; p=0.405). Aunque el ORP obtenido
(0.570) es sugerente de cierta probabilidad de lesiones coronarias en pacientes
con EPOC, el amplio intervalo de confianza (IC95%: 0.1055–3.089) evidencia,
nuevamente, una limitada potencia inferencial para poder dar conclusiones
totalmente fundadas sobre el papel de la EPOC como factor asociado en la
población que estudiamos. Sin embargo, siempre hay que tener presente que los
pacientes con enfermedad pulmonar pueden hacer un uso sistemático de
broncodilatadores o esteroides para su enfermedad, así como de patologías
asociadas como son los casos de las bronquiectasias, el asma, el enfisema y la
bronquitis.
Aunque
en nuestro estudio la prevalencia de la EPOC fue muy baja (4,61% de la muestra)
y quizás debido a que el Ecuador no está considerado como un país de mucho
tabaquismo intenso (es decir, los fumadores se caracterizan por ser leves o
moderados por el consumo de cajetillas al año), que es la causa más frecuente
de EPOC y factor influyente en el desarrollo de la cardiopatía isquémica, hay
estudios que muestran resultados más sólidos. En una de esas investigaciones,
la EPOC presentó resultados cercanos a la significación (p = 0,069), al ser más
frecuente en los pacientes con SYNTAX elevado, en comparación con los que
tuvieron un puntaje bajo y medio (4).
Además,
se ha documentado que los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo quirúrgico
y un pronóstico pobre después de la revascularización quirúrgica y, a la vez,
un mayor riesgo de eventos adversos cardíacos después del intervencionismo
coronario percutáneo (ICP), incluida la mortalidad, al asociarse con un puntaje
SYNTAX elevado (15). Es significativo un estudio realizado en España, donde se
refleja que el promedio de muertes anuales por EPOC fue del 20,9% entre todas
las causas de fallecimientos (8). Realmente, aunque la prevalencia de las
enfermedades cardiovasculares en pacientes con EPOC se encuentra ampliamente
documentada, los porcentajes de los reportes varían entre el 15% y el 70%,
dependiendo de las características metodológicas de los estudios y de las
poblaciones analizadas (16).
La
evidencia documentada por investigaciones epidemiológicas y numerosos ensayos
clínicos ha demostrado que la EPOC constituye una enfermedad de carácter
sistémico. Los pacientes afectados, cuando se les presenta una lesión
cardiovascular, tienen una mayor propensión a hospitalizaciones y constituyen
una de las principales causas responsables de la morbilidad y la mortalidad en
estos casos (17).
Las
enfermedades vasculares periféricas (EVP) incluyen las alteraciones que afectan
los vasos arteriales, linfáticos y venosos y están asociadas con altas tasas de
morbilidad y mortalidad. Es frecuente que cursen de manera asintomática, por lo
que suelen pasar inadvertidas por los afectados, lo que enfatiza la importancia
de un diagnóstico temprano.
El
ORP obtenido en nuestro estudio (3,305) sugiere que los pacientes con
enfermedad vascular periférica presentaron aproximadamente 3,3 veces mayor
probabilidad de lesiones cardiovasculares respecto a quienes no la presentaban.
Sin embargo, el intervalo de confianza al 95% (0,415–26,27) incluye ampliamente
el valor 1 con amplia dispersión, mucho más en nuestro estudio, donde solo 5
pacientes (7,69%) tenían historia personal de la enfermedad. Desde el punto de
vista metodológico, hay una discordancia importante, porque un valor de p
significativo (<0.05) debería corresponder, en condiciones normales, a un IC
95% que no incluya la unidad. Pero de igual forma, a pesar de esa
inconsistencia estadística dada por los pocos casos en la baja frecuencia de
eventos, desde el punto de vista clínico, la magnitud del ORP es relevante y
fisiopatológicamente posible.
La
enfermedad vascular periférica constituye una manifestación sistémica de
aterosclerosis y se asocia frecuentemente con una carga ateromatosa elevada,
disfunción endotelial, inflamación vascular difusa y mayor riesgo
cardiovascular global. Es por eso que el hallazgo de un ORP >3 resulta
coherente con la literatura cardiovascular. Un ejemplo es el estudio de López
et al. (4), en el que los casos con arteriopatía periférica tuvieron un elevado
valor del SYNTAX con una media de 33,66 ± 12,51, lo cual fue significativo (p =
0,025) en relación con los que no la presentaban (29,56 ± 12,51). Otro estudio
relevante determinó que la tasa de enfermedades vasculares periféricas (66 por
100 000 habitantes) se debía a las flebopatías (59,5 %), la macroangiopatía
diabética (13,9 %), la enfermedad arterial periférica (8,4 %) y la
cerebrovascular (6,4 %). También hallaron que el incremento significativo de
las enfermedades vasculares periféricas se producía a partir de los 50 años,
con la existencia de dos o más enfermedades (37,3 %). En aquellos pacientes con
enfermedad vascular, se encontró una disminución en todas las escalas de la
calidad de vida estudiadas, con asociación estadística entre la presencia de
enfermedad vascular periférica y la salud física (χ² = 27,11; p = 0,001) (18).
Otra
investigación que destaca la importancia de este factor de riesgo fue realizada
por Salgado et al. (19), quienes pudieron constatar la elevada prevalencia de
enfermedades vasculares periféricas en su municipio, con una tasa de 77,2 por
100 000 habitantes. En los pacientes, la identificación del tipo de EVP que
tributó a esa cifra constató la elevada frecuencia de flebopatías (73,5 %) con
una tasa de prevalencia de 70,5 por 100 000 habitantes; esto fue seguido por
porcentajes similares en enfermedad arterial periférica (17 %) y la
macroangiopatía diabética (17,5 %), con tasas de 16,3 y 16,8 por cada 100 000
habitantes, respectivamente. Un hallazgo importante fue que el 34,5 % de los
casos mostraban dos o más enfermedades vasculares periféricas, representando
una tasa de prevalencia de 33,1 por 100 000 habitantes.
Factores
no Asociados
El
análisis inferencial no arrojó una asociación estadísticamente significativa
entre los dos tipos de obesidad y las lesiones cardiovasculares. La obesidad
mostró un χ² = 3.485 y un p-valor = 0.175053; es por eso por lo que no se
comprueba una asociación significativa con las lesiones cardiovasculares. Sin
embargo, el ORP mostró un valor de 4.57, lo que sugiere que los casos con
obesidad exógena podrían presentar aproximadamente 4.5 veces mayor probabilidad
de desarrollar lesiones coronarias en comparación con los que presentan
obesidad endógena. Además, el intervalo de confianza al 95 % (0.547–38.22) es
amplio, incluye el valor 1, por lo que hay ausencia de evidencia suficiente
para confirmar una asociación real.
La
obesidad, sin embargo, es un factor que debe seguirse por todo el personal de
la salud que atiende a pacientes. En el estudio de Palacios, Morales, García y
Badiel (13) se encontró que la obesidad fue el factor de riesgo cardiovascular
más frecuente, presente en el 63% de la población, muy cercano a los casos aquí
reportados de riesgo intermedio y alto, con el 69,2% de la muestra. Y el
metaanálisis realizado por Riaz, Khan, Siddiqi, et al. (20) reflejó que la
obesidad está asociada con la enfermedad arterial coronaria multivaso (EACM)
(OR= 1,20; 95 % IC 1,02-1,41; p = 0,03) y las enfermedades de la arteria
coronaria (OR= 1.20; 95% CI, 1.02-1.41; P = .03).
Hierrezuelo
et al. (5) encontraron que la obesidad fue un factor de riesgo modificable de
alta significancia, con valor de razón de prevalencia cruzada (RPC) de 9,8 y un
riesgo atribuible en expuestos porcentual (Rae %) de 89%.
Un
dato importante lo aportaron Banegas, Villar, Pérez y Rodríguez (9), quienes
plantean que en la Unión Europea el exceso de peso está en aumento, por lo que
este factor podría pronto reemplazar al tabaco como el principal homicida de
adultos en un futuro próximo.
El
IMC, por su parte, presentó un valor de χ² = 0.6336 y p = 0.728479, resultados
que también indican ausencia de asociación estadísticamente significativa, al
ser el p-valor superior al nivel de significación (p > 0.05). La obtención
de un ORP de 0.776 sugiere que los sujetos normopeso podrían presentar una
menor probabilidad de lesiones cardiovasculares que los encontrados con
sobrepeso. Sin embargo, esta posible asociación carece de significación
estadística, especialmente porque el IC 95 %: 0.249–2.415 confirma que no
existen evidencias suficientes. Por tanto, en la presente investigación el IMC
no mostró asociación significativa y, por tanto, no puede considerarse un
factor de riesgo ni un factor protector.
Palacios,
Morales, García y Badiel (13), por su parte, encontraron en su muestra que el
65,7% tenían un IMC ≥ 25, muy cercano al nuestro de 66,2%, aunque en su estudio
p = 0.001 mostró asociación estadísticamente significativa, algo que no se
encontró en el nuestro (p= 0.273675), tal vez por la marcada diferencia de las
muestras (n = 355 vs. n= 65). Suárez et al. (7), sin embargo, en relación con
el riesgo cardiovascular, encontraron resultados coincidentes con este estudio
al reportar un OR: 2,93 [IC 95%: 1,84-4,66]; es decir, los pacientes de su
muestra, con un IMC elevado, tienen 2,93 veces más probabilidad de desarrollar
ECV.
Paramio,
Carrazana, Hernández y Rivero (21) realizaron un estudio para determinar el
riesgo cardiovascular global (RCG) y relacionarlo con la obesidad. Al realizar
el cálculo de Chi cuadrado, se demostró asociación entre las variables RCG e
IMC (p<0,05), por lo que concluyen que a medida que aumenta el IMC, existe
una elevación del RCG.
Conclusiones
La
identificación de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes dentro
de la complejidad anatómica coronaria se manifestó, esencialmente, en la
coexistencia de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y
la obesidad exógena, especialmente en pacientes del sexo masculino y mayores de
65 años. Este clúster de factores de riesgo y comorbilidades concurrentes
sugiere la necesidad de una prevención cardiovascular más general y, a su vez,
personalizada, que dé prioridad al control eficaz de los determinantes que son
modificables. De aquí se desprende otra necesidad: la integración de esfuerzos
médicos, educativos y comunitarios como la vía imprescindible para detener el
avance de la aterosclerosis compleja y poder mejorar la calidad de vida de los
pacientes potenciales.
La
edad avanzada y el sexo masculino se confirmaron como los factores de riesgo
coronario más recurrentes, mientras que la historia familiar, el tabaquismo y
la exposición a biomasa refuerzan su relevancia clínica a pesar de la
existencia de imprecisión estadística. La interpretación prudente y cautelosa
de estos resultados reclama la necesidad de más investigaciones para validar
las asociaciones aquí presentadas. De todas formas, la evidencia obtenida
demanda un enfoque preventivo integral que combine la valoración rigurosa de
factores no modificables con intervenciones de los equipos de salud en los
estilos de vida, con estrategias de prevención y tratamiento de las lesiones
vasculares coronarias.